门诊特殊疾病业务管理办法

1、天彭社区卫生服务中心关于门诊特殊疾病业务管理办法第一条 （目的依据） 为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险 门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全， 根据成都市城镇职工基本医疗保险办法 （以下简称办法 ）、 成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法 （以下简称暂行办 法）的规定结合 2016 年成都市医疗保险定点医疗机构 （医院、 社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议及我中心的实际情 况，制定本办法。第二条 （业务范围） 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下， 治疗可以在门诊进行， 且医疗费用较高的疾病。 按病种分为四类， 根据 2016 年【门特服务

2、协议】 的规定， 我中心可开展门诊特殊疾 病治疗业务的病种有：1、原发性高血压2、糖尿病3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4、脑血管意外后遗症共计四种第二类门诊特殊疾病。第三条 （起付标准）（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金 起付标准为 160 元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基 金起付标准为 100；（二）年满 100 周岁以上的参保人员不计起付标准；（三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不 再逐次降低。第四条 （申办程序） 门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件 2: 天 彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医 生负

3、责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。（一）初次申办。 初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机 构或专科医院 （限本专科） 的门诊特殊疾病认定申请表 。凡初 诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身 份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关 材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等） 制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完 整打印门诊特殊疾病审批表 （即治疗方案） ，医保科审核所有 申报资料并签章后备案存档。（二）复诊 对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗 方案，需调整治疗方案的申请经授

4、权复审专家组责任人复审；未 做调整治疗方案可直接打印 门诊特殊疾病审批表 ，医保科进行 申报资料审核并签章后备案存档。（三）变更治疗方案 需经主治医师更改治疗方案并提出申请，经授权责任人审核 签字，医保科审核所有申报资料并打印变更申请表签章后备案存 档。第五条 （注意事项）（一）一个审核期内，不得新增门诊特殊疾病病种。（二）院外检查及购药，不予报销。（三）审核期内，应做好对患者的政策解释工作，患者在办 理门诊特殊疾病过程中出现问题的，应及时妥善处理，对于不能 处理的问题，应主动向门诊特殊疾病领导小组提出，由中心向局 上请示妥善处理，不得推诿。（四）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险

5、 只支付一种药品的费用；使用同种通用名的药物，基本医疗保险 按同类药品低价格纳入统筹基金支付范围；（五）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医 疗保险支付其中一种检查的费用。（五）审核期内，参保人员需住院治疗的，住院期间确因病 情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病费用不得与住 院费用重复。（六）延长开药时间。参保人员如外出探亲、出差需延长开 药时间，半个月以上一个月以内的，由主治医生根据参保人员具 体病情，提出延长开药的时间的意见，在处方上注明原因备查。第六条 （定诊疗项目和药品范围）我中心应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（药品 目录一致），用法和用量、 诊疗项目 （含

6、物价编码及检查、 治疗次 数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目 和药品必须符合附件的规定。第七条 （管理原则）（一）门特医师对门诊特殊疾病治疗方案的确定和审批必须 遵循“循证、有效、安全、方便、经济”的原则，以成劳社办【2008】 467 号成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 ，成都市 医疗服务价格（试行） （2016 年版）以及各种疾病的临床路径及 诊疗常规为依据。（二）授权复审责任人负责对门诊特殊疾病的治疗方案进行审 核，对不符合上述治疗原则的方案有权进行修改、调整。（三）医务科对门诊特殊疾病治疗方案进行最后审查，对门特 医师及初审责任人的治疗方案、诊疗行为进行监

7、督。对不严格执 行上述原则的门特医师或科室负责人，将按照门诊慢性特殊疾病 管理及相关规定予以处罚并取消其在本院申报、审核及开展门诊 特殊疾病业务资格。（四）应管理部门要求， 医院已将门诊特殊疾病申办人名单及其 医师资格证号码、执业证号码以及执业地等信息上报市医保局备 案。因其他原因需新增申办人或发生申办人员变更，需由医生本 人提出书面申请、责任人审签同意、医务科复审授权。（五）医保科负责本院门诊特殊疾病管理的登记备案及执行情 况的监督，及时协调与上级医保部门的关系，收集反馈意见并定 期向医务科提供书面情况汇总， 由医务科根据相关规定进行处理。第八条 （诊治管理）（一）诊治方案管理1、城职、城居

8、：严格按照成劳社办【 2008】467 号成都市 基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知精神进行门诊特殊 疾病的相关检查和开药。 处方用量最长不超过 15 天，治疗同一种 疾病的用药不超过 3 种等。（二）处方管理2、门诊特殊疾病用药必须单独开具处方。3、医生在填写门诊特殊疾病治疗计划和开具用药处方时， 必须规范书写，使用药品通用名。（三）随访管理1、原则上慢性疾病由门特医师进行随访管理，并对治疗方 案进行修订。2、随访过程中应及时完善相关随访检查项目，对检查结果 进行认真分析，根据病情和治疗效果及时调整治疗方案。对门诊 调整治疗方案有困难或风险的病人应建议住院治疗。3、门诊医师有权对病情稳定

9、的特殊疾病患者进行随访观察， 并根据已确定的治疗检查方案开具门诊特殊疾病处方和检查申 请。对病情不稳定的患者应及时请相关专科会诊调整方案或收住 入院进一步治疗。第九条 （违规处罚） 对违反基本医疗协议和本管理制度，造成不良影响或后 果的医生和责任人，将按照协议相关条款和天彭社区卫生 服务中心医保工作管理办法 及省、 市“门诊特殊疾病管理” 相 关规定处理。对因违反诊疗原则或诊疗操作规范导致病人投诉者， 按天彭社区卫生服务中心相关管理制度处理。第十条 （解释机关）本管理办法最终解释权归医保科。附件我中心四种二类疾病的诊疗范围还应符合以下条件：（一）原发性高血压1 、抗高血压药物治疗；2 、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；3 、治疗期间及治疗后的相关检查。（二）糖尿病1 、口服降糖药和胰岛素治疗；2 、糖尿病并发症的治疗；3 、治疗期间及治疗后的相关检查。（三）心脏病（风心病、