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文档简介

1、江苏护士变更表江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请人申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省护士变更注册。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4 规格纸打印（建议中文用宋体小4 号字，英文用12 号字）或复印；用钢笔或者签字笔填写时，字迹清晰。四、本表的第 1、2 、3 、 4 四项由申请人填写，第 5 、 6 项由有关医疗卫生机构填写，第7 项由注册机关填写。五、表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。六、申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。七、申请人健康状况， 填写健康状况良好、

2、一般或者有慢性病。八、申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。九、申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。十、使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。十一、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1申请人情况姓性民名别族出生年月国日期日籍身份证号毕业学校所学学专业制学学健康历位状况毕业时年护士执业间月日证书编号- 0 -专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政省(自治区/直辖市)区划地区 (市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至月日年3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划地区(市)省(自治区/直辖市县（区）)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类职务别4申请人签名5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意不同意 单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意不同意 单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日7注册机关意见（由注册

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