最新科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改

1、第一篇、医疗核心制度自查报告及整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。医疗核心制度自查报告及整改措施2015-01-30根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制：实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规

2、定进行病例讨论，记录比较规范：科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”：值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解：查对制度执行到位：注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数：科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要

3、求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下一、首诊医师负责制存在问题由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的

4、情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵,且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施提高重视、加大管理力度科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视,完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、规范临床医师查房行为，加强科室管理冬级医师必

5、须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。促进医疗文书质量，增强医师责任心通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。强化业务学习，加速人才培训通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展

6、，从而提高诊疗水平。加强医德医风建设,强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四疑雄病例讨论制度存在问题大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题

7、的目的。整改措施做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五医患沟通制度存在问题主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六分级护理制度存在问题医师对常见疾病的护理级别适用范用都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别

8、的护理工作。七危重病人抢救制度存在问题因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施认直组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八术前讨论制度存在问题讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九死亡病例讨论制度存在问题能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠第二篇、急诊科自查

9、整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。急诊科自查整改内容根据三级医院院评审结束:后相关要求，我科认真自查，同时医院职能科室对我科亦进行了督查，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环廿，如门诊病历书写不及时，有些理法方药不一致，中医临床路径总结分析不全面，中医药诊疗技术在急诊科的应用过于单一，个别医生责任心不强，业务不精，存在漏诊、误诊情况，急诊“绿色通道”有待进一步完善：核心制度落实不到位等问题。对此我科深入分析原因，制定整改措施如下一、及时完善书写门诊病历，并定期进行检查，加强中医在诊疗活动中的内容，完善四诊，规范望闻问切，做到理法方药的一致性，重视临床路径管理，并定期分析总结实

10、施情况。二、进一步完善急诊“绿色通道”。建立重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、上消化道出血等急诊服务流程与规范，加强科间紧密协作，强调对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，保证院前急救一院内急诊“绿色通道”畅通，高效，使患者获得连贯医疗服务。三、加强业务学习。重点针对年青医师、反复进行急危重症病种诊治专题讲座，提高他们处理复杂、疑难、危重病人的急救能力，从而对病人实行迅速、准确、有效地救治：开展急危重病人如何及时诊断、处理、分诊案例大讨论，总结经验，吸取教训，尽快提高急诊分诊准确率，尽量避免漏诊、误诊而延误救治时机。加强急救操作技能的培训，如气管插管、呼吸机的应用、心电除颤

11、、徒手心肺复苏术等，使全科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。四、加强医疗质量管理，落实核心制度。强调急诊医师必须严格执行首诊医师负责制，树立一切以病人为中心思想，以高度的责任心和同情心对待每一个病人，并实行迅速、准确、有效地救治，全心全意地为病人服务。对疑难危重病人立即请上级医师诊视或急会诊，做到谁首诊谁负责。遇重大抢救及时通知科主任或本科二、三线值班医生，有专科情况应及时请专科参与抢救，特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、院行政值班等上级领导和部门，以便更好地组织指挥、协调抢救工作。五、加强思想教育，增强责任心。针对自查督查过程中暴露个别医生责任心

12、不强问题进行严肃批评教育，促使其及时改正。进一步增强医护人员的风险意思。强调规范操作、规范书写各种记录，对危重病人的抢救必须全力以赴，分秒必争，并认真细致、及时准确地做好各种相关记录，不得以任何借口推诿或推迟抢救病人，并实行“先抢救后收费”原则，防范医疗纠纷的发生。第三篇、医疗质量自查报告及整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾（一）我院有健

13、全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心

14、问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2

15、）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对国手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。备科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况

16、，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨

17、论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书而的风险评估制度。（-）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素：外科用手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知

18、识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难.保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责

19、、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（-）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当而讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重

20、视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，枉绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据

21、卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗第四篇、医疗核心制度自查报告及整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。成都市温江区人民医院医务科关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下一、主要工作措施（一）积极开展培训，提

22、高医务人员意识：为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（-）定期医疗安全检查，确保执行到位：医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核,医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全

23、专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履

24、行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题,要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题；要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、自查总体情况医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全,注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位：有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制：实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院

25、性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”：交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解：查对制度执行到位：注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行：高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”：输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

26、三、存在问题及整改落实情况（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。整改措施提高重视、加大管理力度要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。（二）疑难病例讨论制度科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于

27、简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。整改措施加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。（三）医患沟通制度与知情同意存在问题部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。整改措施加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。医务科2016-04-05第五篇、医疗质量自查报告及整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我

28、科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下一、存在问题（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素：国手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容

29、分析少，有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有''生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。二、下一步整改措施（一）进一步加强质量安全教育，提高医务

30、人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式,对查到的问题除了当而讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经

31、济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。4、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控用手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部医务人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工

32、作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真.正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。医疗质量自查报告及整改措施（2）根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。一、我院医疗质量、安

33、全管理基本情况回顾（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（-）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真.研究分析检查中

34、发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方而（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座

35、、护理查房等。按计划认真.执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对困手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。备科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

36、（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员第六篇、医院追踪检查管理组存在问题整改情况报告科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。县人民医院追踪检查管理组存在问题整改情况报告2015年9月9日至9月11日，追踪检查评审专家组深入我院各临床科室及行政后勤部门采取现场视察、人员访谈、资料查阅等方式，对我院进行了全面深入的追踪检查，通过检查，详细指出了我院的工作亮点和存在的不足，针对医院综合管理方面，管理组评审专家提出了12个方面的存在问题。一是建议医院加强全面质量管理知识、工具的学习和应用，切实提高质量管理水平。加强医院三级质控体系建设，让各个质量管理委员会真正发挥作用，而不是流于

37、形式：二是建议加强人才梯队建设，适应医院发展需求：三是依法行医，严格按照执业资格证要求进行人员的安排（麻醉科主任为医士）：四是门诊流程有制度，但落实上，尤其是门诊医疗资源调配工作机制为落实，如专家门诊出诊率及特殊情况不能出诊时无替代方案，对门诊病历书写认识不足；五是投诉与医疗纠纷处理应分开，实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责不明，流程不畅，职工、患者及家属对投诉流程不能够清楚，不知道投诉电话及受理部门，建议在医院明显及人流密集处公示投诉处理流程；六是建议医院加强各职能部门的效能建设，体现院、科两级负责制，上下联动，提高执行力，如一件事布置下去，他们怎么做，做得怎么样，原因是什么，整

38、改措施是什么，下一步怎么做？考核监管质量有待提高，使之具有较强的可操作性；七是信息化建设需进一步加强，对提升医院的科学化、规范化管理更上一层楼，目前门诊信息化建设缺失，辅助科室与临床科室之间为信息孤岛：八是在后勤管理方而，建议加强高危用品的使用监管,切实加强安全措施的落实，加强落实后勤人员职业防护意识。建议加强对外承包食堂的监管,对食品留洋、食品卫生等加强监管：九是加强安全、消防管理，高危地段、高危及老旧用房的消防安全设施达不到要求：如污水处理站放置氯酸钠4捅，但无防盗措施，无使用记录痕迹；十是加强传染病报告的管理，少数专科门诊无报告记录本，存在监管漏洞；十一是建议加强后勤物资的规范性、精细化

39、管理，完善溯源管理、储存管理、档案管理，保障医疗安全:十二是进一步加强职能部门对特殊药物的督导检查，加强抗菌药物临床应用专项整治工作，促进临床合理用药。针对存在问题，院领导高度重视，由分管行政后勤工作的领导牵头就管理组检查专家组提出的意见建议和整改的内容认真落实整改，现将整改落实情况汇报如下一、加强质量管理，加强三级质控体系建设，我院认真修订完善质量管理委员会组织及架构，明确职责，认真发挥质量管理委员会在三级质控体系建设中的作用，同时制定了牟定县人民医院全面质量管理和持续改进实施方案，建立门诊、住院医疗活动的全程质控流程和质量管理体系，明确质量管理内容，并认真纳入医疗管理部门的日常工作，实施动

40、态质量监控并与科室目标责任制综合，保证质控措施的落实。二、结合医院实际，医院认真制定了人才梯队建设计划，一是加大人才招聘和引进力度,为吸引人才提供了资金补助和住房保障；二是加大人才培养力度，我院与云南省第一人民医院建立了结对帮扶合作关系，采取请进来送出去的形式，提升临床、医技业务能力和水平；三是设立重点学科，每年分批培养学科带头人，使医院人才梯队建设符合医院业务发展需求。三、加强依法执业，医院制定了激励措施及奖惩制度，鼓励新参加工作人员，加强学习，尽快取得职业资格，并严格按照执业范围开展工作，新录用人员三年内取得职业资格，一次性给予5000元奖励，五年内未取得职业资格的人员，给予辞退或调离原工

41、作岗位，确保依法执业的严肃性。就原麻醉科主任职业资格达不到要求的问题，我院已通知本人，限期取得资格，如期限内未能取得资格，医院将进行人事调整。四、根据门诊流量管理，我院制定了门诊患者流量调配医疗资源的制度及程序，门诊专家安排有二线班，保障专家门诊的出勤率。五、为认真做好投诉管理工作，我院成立了投诉管理科，安装了投诉电话，进一步规范了投诉管理工作，对患者和员工投诉及时分析并进行反馈，同时做好满意度调查工作。六、按照PDCA循环原理，进一步加强了职能部门的监管力度，职能部门每周定期下科室认真.督查、分析并提出整改、督促相关科室持续整改并做好痕迹记录。七、困绕二级综合医院评审标准实施细则标准和信息化

42、持续整改要求，医院提出了“整合信息管理系统，实现信息共享，支撑医院管理”的信息化建设构想，先后引进2名计算机专业技术人员充实到了信息化建设和管理工作中。为推进医院信息化建设，尽快整合医院信息管理系统，2016年我院将信息系统整合列为年度重要工作之一，拟计划自筹资金160万，推进医院信息化建设，并将建设和发展好医院信息化作为医院“十三五”建设工作重点，努力通过建设和发展，有机整合医院业务和管理信息，实现医院所有信息数据最大限度的采集、传输、存储和共享，提升医院管理水平，优化业务工作流程，提高整体工作效率，使医院管理从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变，为病人提供更加优质、高效、低耗的医疗服务

43、。八、对医院使用的高危用品的种类、数量建立台账，完善高危用品采购、储存、使用、消耗登记资料，做到账物相符；加强作业人员培训，增强作业人员职业防护意识；配备了职业防护设施如工作服、口罩、帽子、手套、护目镜等。制定了食堂考核实施办法；由后勤科负责进行监管，行政科、后勤科、感控办组织人员不定期对食堂进行考核。九、医院在高危地段及老旧用房增加灭火器：存放次氯酸钠房间已安装防盗栏：建立次氯酸钠台账，有使用记录，做到账物相符。十、加强传染病疫情管理督查力度，根据检验科、放射科检查结果反馈登记本，定期进行督查，对督查中存在问题，立即反馈给科室主任整改：漏报病例补填传染病报告卡，同时下发牟定县人民医院关于印发

44、传染病疫情管理领导小组及相关制度的通知（牟医发【2014】33号）文件，对科室进行奖惩，进一步规范传染病疫情上报工作，及时、准确、规范上报疫情信息。卜一、加强后勤物资管理，完善管理制度及相关记录（采购记录、溯源管理，储存管理，档案管理、销毁记录等）：库房物资分类管理，做到精细化、规范化。十二、医务科进一步加强对药剂科和临床科室特殊药物管理和使用的督导和检查，同时按照抗菌药物临床应用专项整治工作的要求，制定奖惩措施，加大临床抗生素使用督查力度,促进临床合理用药。2015等级医院创建管理组年11月6日第七篇、门诊部自查及整改报告科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。门诊部自查及整改报告为了提高医疗服务质星和技术服务水平，我院严格按照执业医师法、医疗废物管理条例等相关法律法规，依法执业，并根据宛医专【2012-20号文件，我单位进行了自查自纠工作。自查情况如下一、医疗质量管理1、我院设置了内科、外科、儿科、妇产科、五官、中医科、中西结合科、医学检验科,根据患者需求导诊分诊，合理