重大灾害后挤压伤者处理指南

1、【文摘发布】2021重大灾害后挤压伤者处理指南:dxy/bbs/post/view?bid=116&id=11879925&sty=1&tpg=1&age=0TREATMENTOFCRUSHCASUALTIESFOLLOWINGMASSDISASTERS备注：四川大学华西医院肾脏内科付平主任负责译CONTENTSI. First-lineapproachtocasualtiesatthedisasterfield1.1. 1.Defininginterventionbeforetherescue1.2. 2.Generalapproachtothevictimi

2、mmediatelyafterrescue1.3. 3.Approachtooligo-anuricvictims1.4. 4.Approachtovictimswithsomeurinaryoutput1.5. 5.OthermeasuresII. Secondlinetreatmentofcrushsyndromecasualties(approachtothecasualtiesatthefieldhospitalsoratthemomentofadmissiontotheemergencyward)IV.1.GeneralapproachatadmissiontohospitalsIV

3、.2.MedicaltreatmentatadmissiontohospitalsIV.2.A.TreatmentofhyperkalemiaIV.2.B.TreatmentofhypocalcemiaIV.2.C.FluidresuscitationV.Thirdlinetreatmentofcrushsyndromecasualties(TreatmentofARFduringtheclinicalcourse)V.1.TreatmentintheoliguricperiodV .1.A.ConservativetreatmentV .1.B.DialyticinterventionsV

4、.2.TreatmentinthepolyuricperiodUUSH_GUIDELINES_China_version_(MS)_May_08.part1.rar(295.0k)TREATMENTOFCRUSHCASUALTIESFOLLOWINGMASSDISASTERSflUSHGUIDELINESChinaversion(MS)May08.part2.rar(286.12k)重大灾害后挤压伤者处理指南国际肾脏病学会ISN下属肾脏救灾行动组/无疆界医生组织2021年5月成都1灾难现场的现场处理1.1 救援前对干预举措的介绍1.2 救出后立即进行的一般处理1.3 少尿-无尿患者的处理1.4

5、 有尿患者的处理1.5 其它举措2挤压综合征的二线治疗2.1 入院即刻的一般处理2.2 收入院时的医疗处理2.2.1 高钾血症的处理2.2.2 低钙血症的治疗2.2.3 液体复苏3挤压综合征导致急性肾功衰ARF的处理3.1 少尿患者的治疗3.1.1 保守治疗3.1.2 透析治疗3.2 多尿期的治疗1灾难现场的现场处理本方案对灾难发生后最早期的干预举措进行了描述,包括了灾难现场及现场临时医院的处理.由于难以进行实验室检查,诊断的主要依据来自临床观察,治疗方案应参照这些临床发现.1.1 救援前对干预举措的介绍在接近受损建筑时,首先要考虑到救援人员自身的平安,由于还有可能出现再次坍塌.所以,对于已经

6、局部或者全部倒塌的建筑物,绝对不建议医疗或医疗辅助救援人员自己试图解救被困人员.如需确定被困人员的位置,应向经验丰富的救援队求助,或取得其他救援人员及民众的协助.即使在废墟中被困5天甚至更长时间,被困人员仍可能获救Sever,2001;San,1993.很多伤者可能出现挤压综合征,因此必须迅速采取举措,积极预防肾脏及其他系统的并发症.为到达这一目标,有必要了解以下规那么：如果灾难现场发现尚存活的被困人员,在其被困期间,应尽可能在其四肢找到一条可用的静脉,并建立静脉通道以1L/小时的速度输入等渗盐水每小时每公斤体重10-15ml.通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出,而静脉补液应该在整个

7、过程中持续进行.如果救援时间延长有时达4-8小时,那么应对补液量进行相应调整.1.2 救出后立即进行的一般处理被困者一旦从废墟中解救出来,首先检查生命体征；同时确定创伤的类型；并开始初步的检查如果初步观察显示患者清醒,能言语,定向力完整且能移动四肢,那么毫无疑问患者呼吸道通畅,能正常呼吸,大脑供氧充分,且没有严重的中枢神经系统损伤.这种情况下,如ABCDE检查未发现严重损伤,那么按以下步骤进行常规处理.如患者无反响,且有明显的潜在致命性大多是穿透性或开放性外伤,应根据当地情况进行处理.在重大灾害中,现场只能处理存活几率大于50%的患者；也就是说,受伤非常严重且救治无望的患者往往被忽略了Pepe

8、及Kvetan.但是,如果灾难规模不大,且有足够的医疗救护人员,那么可以通过抬举下颌的方法保持患者呼吸道的通畅.如果患者有活动性出血,可采取简单的止血举措如止血带,压迫绷带,缝合等.同时,应寻求帮助并尽可能早地将患者转运至最近的医疗场所.对于挤压伤的患者,应例行检查是否有小便排出.如条件允许,应放置膀胱留置导尿管尤其对于意识丧失,和/或有骨盆及腹部外伤的患者以确定尿量.如没有导尿管,应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便.1.3 少尿-无尿患者的处理对无尿患者,应搜索低血容量的证据如低血压；脉搏弱而快；四肢湿冷、紫绢或苍白.如果上述病症明显,那么应进一步搜寻低血容量的潜在原因.

9、如发现活动性出血,应立即根据之前描述的方法进行止血；同时立即采取最适宜的治疗举措,如输血；假设没有红细胞制品,可输入血浆,人血白蛋白,右旋糖酊或羟乙基淀粉贺斯等胶体液；假设胶体液也没有,可输入盐水或者其他的静脉用液体.但应注意,在排除高钾血症及急性肾功衰ARF的可能前,切忌输入含钾液体.需注意的是：挤压伤患者即使没有出现ARF,仍然可以发生致命的高钾血症.对骨筋膜室综合征患者,应考虑到有大量液体渗出到病灶,因此应方案更多液体.1.4 有尿患者的处理对有尿患者,即使尿量很少,静脉补液仍应维持在1L/ho此阶段最好采用低渗盐水半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖进行补液.在第二组或第三组低渗盐水中

10、参加50mEq碳酸氢钠通常第一天总量为200-300mEq,以保持尿液PH值在6.5以上,预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积.假设尿量超过20ml/h,可在液体中参加20%甘露醇50ml甘露醇1-2g/kg*d,总量120g,输入速度限制在5g/hSever,2006.这种参加了碳酸氢钠和甘露醇的混合液体在下文中统称为甘露醇-碱性液切忌将甘露醇用于无尿患者！从本方案施行起,就应密切小便情况.假设医生缺乏,那么护士、医学生,甚至志愿者都可进行尿量观察.治疗的目标是保证每小时尿量超过300ml.治疗反响良好的75kg成年人,甘露醇-碱性液使用量可达每天12L.通常情况,使用12L混合液后可排出8L小

11、便Better,1990.对于体重较轻或更重的患者,应根据体重调整混合液体输入量.挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织,保持体液出入量的正平衡很重要：入量可在过去24h总的液体丧失量根底上增加4-4.5Lo本方案可持续到肌红蛋白血症消失临床可以尿液颜色正常为终点,通常出现在创伤后2-3天.此后,可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量.如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护,那么应适量减少甘露醇-碱性液的入量如：每天4-6L,特别对于排尿困难的老年患者,应更加谨慎,以免引起医源性容量超负荷Vanholder,2000.对无尿患者,为防止容量超负荷、高血压及急性左心衰,液体总入量应限制在3

12、-6L/天.最好进行循环监测,指导个体化补液；例如,无胸外伤或急性呼吸窘迫综合征ARDS的患者,可尽早安置中央静脉导管CVP,以便客观地依照患者循环状态进行治疗.1.5 其它举措在挤压伤患者中,最高发且最致命的内科合并症就是高钾血症.很多患者由于高钾血症而死于灾难现场,转运途中,或入院后不久.为了降低这种风险,对高钾血症可能性大的患者严重肌肉外伤的男性可采用经验性治疗Sever,2002.在灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠如果患者可以口服药物15-30g,同时服用等量山梨醇以防止肠梗阻.在有指征时可按下文方法在现场救护所或医院急诊科对高钾血症进行处理.使用血管或肾血管扩张剂量的多

13、巴胺预防ARF是无效的.速尿吠塞米的有效性尚存在争议.一旦发生急性肾小管坏死,唯一有效的治疗方案是透析.高血钾心电图的表现：P渡揩失或P波耳QRS波谈美策消失.1口旅加蜡式异融QR3波群史IIIIIMIlllllIMIlllllIIMIlliMillllllIUMIIIMIIHIIMIIIIHMiaillHlliai<BBHIIIMIIHIIMIIIIMIIIIBBIII11.1IlliMJIIIMUIII11.irELT双相变异QRIST-T波融管im»：,iiimi*!>raaHiiiaHiiHimiimiBi*»ran>iraiiiii912师/L小

14、堂物承心脏停博;2挤压综合征的二线治疗现场临时医院及刚收入急诊科的处理本方案描述了患者进入急诊科当时及后续治疗前期的处理流程.由于病员过多、现场混乱及恐慌,在最初的数分钟甚至数小时内患者可能无法接受实验室检查.由于无法及时获得实验室检查的证据,早期的治疗必须基于客观的临床发现.2.1 入院即刻的一般处理许多挤压综合征患者身体各处均受到严重创伤,因此按多发创伤患者的治疗原那么进行处理.接诊患者时,简要询问病史患者本人或送医的陪护人员.在病史采集过程中,注意尽量了解患者身份,包括他/她来自哪儿,获救的时间,在废墟中掩埋的时间,入院前接受过哪些治疗.在首次评估时,应迅速进行简单的查体以评估患者生命体

15、征.如在首次评估时发现任何威胁生命的情况,例如大量失血、休克、窒息,应立即进行心肺复苏,如发现严重的穿透性或开放性创伤,应立即进行外科评估以尽快修补伤口.在此阶段,应剪开或脱去患者衣物以彻底检查患者有无明显外伤首次评估后立即进行.如发现严重的体表出血,有导致低血容量的可能,应立即采取以下举措：压迫止血、止血器械或止血钳止血、迅速进行确定性缝合,吻合器或电凝止血.此外,应尽早开始输血.如果无法获得血液或代血制品大规模灾难时经常出现那么应补充胶体.如胶体也没有,那么补充晶体恢复血容量.在进行后续评估和处理前,首次评估和急诊治疗可能需要重复数次.后续评估开始前,根本生命体征应该保持平稳.在后续评估的

16、体格检查中,应首先检查瞳孔,接着检查颈部以发现颈椎损伤.如发现任何脊柱损伤的征象,应立即固定颈部.所有胸部创伤、严重局限性胸痛、呼吸困难的患者均应考虑气胸可能.胸部创伤的患者应仔细进行心脏听诊,心音减低可能提示心包积血和心包填塞.奇脉的体征可能提示心包积液.腹部查体时,应注意搜索腹腔内脏器损伤的表现,但未发现异常体征并不能排除内脏器官受损.患者假设出现不能解释的低血压或不典型的腹部体征,应行超声检查或诊断性腹腔灌洗.镇痛药的使用必须非常谨慎,以免掩盖一些致命的危险.瘫痪和麻痹提示脊柱损伤,但挤压导致的外周神经损伤可能产生相似的表现.在明确排除脊柱损伤前,应对脊柱进行严格制动.开放性创伤患者应对

17、损伤部位进行X片或CT检查,而检查过程中必须有医护人员全程陪同,以便在患者出现危险时立即进行复苏.保存灾难受害者完整的记录在医学、社会和法律意义上都至关重要.采取必要的举措记录患者的身份、血型并尽可能简要记录患者目前的临床状况、体检发现和采取的诊疗举措.可以要求医学生、护士或其他医疗人员的协助,节省时间以尽快开始下个患者的检查评估2.2 收入院时的医疗处理这一阶段的医疗处理主要是：高钾血症和病症性低钙血症的治疗,以及液体复苏的开始.2.2.1 高钾血症的处理在挤压伤患者中,致命高钾血症随时都可以发生,甚至是在住院接受治疗以后.这些高钾血症患者并不合并肾功能衰竭.在紧急生化检测困难的情况下,EC

18、G是最正确的发现高钾血症的手段.ECG的典型改变T波尖陡、P波消失或P波与QRS波群关系消失、QRS波群增宽和双相变异可以作为粗略评价血钾水平的指标表1,图1、2.如果发现上述征象,应立即进行经验性的抗高血钾治疗,不需等待实验室的检查结果.但是,ECG未发现上述征象并不能排除高钾血症.表1.各阶段高钾血症的心电图表现血钾水平ECG发现T波尖陡6-7mEq/L8mEq/LP波消失或P波与QRS波群关系消失增宽、异常的QRS波群10mEq/L双相变异11mEq/LQRS-ST-T波融合12mEq/L室颤或心脏停搏除了上述改变,假梗死样改变、束支阻滞、房室别离也可能在局部患者中出现.以上所有改变在高

19、钾血症得以纠正后自行消失.另一方面,上述所有改变均为非特异性,T波高尖可见于局部健康人群或心肌梗死、颅内出血、心脏破裂以及心包积血者.图1.高钾血症的心电图表现制订治疗方案时表2,需要综合考虑患者血钾升高程度、发现血钾升高到开始治疗所需的时间长短.即使决定对患者进行透析,在准备期间也应立即开展一些简便的抗高血钾治疗.2.2.2 低钙血症的治疗低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱.如果不合并心律失常、痉挛等临床情况,低钙血症不需要纠正.由于低血钙的原因是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织,在恢复期这些钙会再次释放入血,过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险.如需要纠正低钙血症,可采用10%葡萄

20、糖酸钙10ml安甑含钙90-100mg进行紧急处理.首先静脉弹丸式推注1安甑10ml葡萄糖酸钙,接着静脉输注含钙液体.在配制补钙液体时,100ml液体中不应超过200mg钙2安甑,以防止钙浓度过高.10安甑100ml葡萄糖酸钙溶于900-1000ml的5%葡萄糖,那么每升液体中含钙900mg.输液起始速度为50ml/小时,即钙45-50mg/小时.然后输液速度逐渐加快,在4-6小时内输完1L液体.在患者恢复期,输液速度应再次降低到50ml/小时.对体重70kg的成年男性,如予15mg/kg元素钙,血钙水平将增加20-30mg/l.除非患者再次出现血钙降低,此补钙量足以预防低钙血症引起的病症.挤

21、压伤患者常常需要输血.由于枸檬酸中毒极可能导致低钙血症,因此库存血或血制品1小时内的入量不能超过1000-1500ml.为了预防低钙血症,每输入1500ml库存血即应输入10ml葡萄糖酸钙.含钙溶液不可与碳酸氢溶液共用一个输液管道.2.2.3 液体复苏如果伤员送入医院时已经在进行静脉输液,那么应该尽快检查输入液的类型.任何含钾溶液都应立即停止,改用半等渗氯化钠溶液0.45%氯化钠+5%葡萄糖.如果尚未静脉补液,那么首先建立静脉通道,以便根据伤员情况进行补液.方案液体时应考虑以下因素：如果患者为低血压,应尽量查找潜在病因.如果发现内科性或外科性出血,在止血的同时要开始输血或血浆.如果这些液体都缺

22、乏,那么暂时使用胶体或等渗盐水,同时继续争取血或血浆.如伤者有低血压但未查见明显出血,那么使用等渗盐水；对于血压正常的患者最好使用半等渗氯化钠溶液0.45%.为了评估补液的效果,应该放置中央静脉导管CVP.对某些患者可安置膀胱留置导尿管,但对意识清醒,创伤较轻的患者那么没有必要.而意识丧失、因创伤如股骨骨折或疑有低位尿路梗阻而制动那么是放置膀胱留置导尿管的绝对适应症.表2:高钾血症的紧急处理*应反复测量生化指标以明确治疗效果,如果不能做生化检查,也可反复进行ECG检查作为监测.蒙蹒意触持续削间tr印沮野用妁方式备注C1名博改将fg.1-2121面惚重心口喧3胞原遇蓄性高河口后归因所:弋白牛行停

23、止赛出二用的灯由物的mECG-使用拜地黄屋R档光制刑劭愚古禁手或使用谖陋情山,-us-1对加i-2小时v用狎冷,或姐F-SOmlNsHCOjT50-100ml5工整植水比明,曲寓1中,U51rl内畸*-可比七成不蒙死及俯,印章泸肝血提疾姆-可斯|内1的华击的恚曹与里牡即奸*与葡萄檐辍岛哥器三使用专书理性丰国岛兴和黄楚1的卜4-64刷/使懒人圆用四*1；-3.5grSttlUA.1个单磔岛童漉臬有哀己留发生.看wg1人1整唳鸟后-曲中央理曲企发CVPq加mH'时的速度加,高的湍f的3D%】项跟曼愆,-对解压情的方亘Wife无常-明药后应再等赭B,谪需藉水不加鹰岛素】香那么可能出现供质府危

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25、F的处理外伤导致的ARF初期为肾前性肾功衰.如早期处理不当,造成急性肾小管坏死,那么引起肾实质性肾功衰.一般说来,横纹肌溶解综合征不会造成不可逆性ARF;因此,伤员如能在急性期得到及时正确的处理而顺利度过急性创伤期和ARF,肾功能将会逐渐恢复.挤压导致的急性肾功衰的特征是以少尿起病,并于起病1-3周后进入多尿期.多尿期的处理重在预防低血容量.有些患者也可能跳过少尿期直接进入多尿期.ARF少尿期和多尿期的处理是不同的：3.1 少尿患者的治疗3.1.1 保守治疗I .防止可能造成肾功能恶化的各种危险因素对低血容和各种感染进行必要的治疗.防止使用可影响肾功能恢复的肾毒性药物包括氨基糖甘类抗生素、非雷

26、体类抗炎药、造影剂.无法防止时应根据肾功能状况适当调整用药剂量.II .体液电解质平衡a体液平衡：应每日监测患者体重、液体摄入量和尿量.每日补液量粗略计算约为前日失液量尿量+其它失液+500ml.由于血清从创口处大量流失,行筋膜切开术和/或有开放创口的挤压综合征患者其它失液量可高达4-5Lo血清钠水平可作为补液量的大致参考：低血钠常提示容量超负荷,高血钠那么提示脱水.监测体液平衡最正确的方法是在挤压伤患者入院后立即置入CVP导管,从而指导补液.b钾平衡：即使已对挤压伤员进行透析支持,仍可出现致死性高钾血症,因此,对伤者特别是高分解状态的伤者应每日至少检查两次血清钾水平,有条件的可检查三到四次.

27、如果血钾水平高于6.5mEq/l,和/或ECG检查发现高血钾改变,和/或血清钾快速上升并有趋势在近期到达6.5mEq/l以上,那么应行紧急抗高血钾治疗,详见表-2.建议考虑采取以下举措预防临床过程中出现高血钾症：1 .使用低钾、高碳水化合物饮食.常见高钾食物包括：土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆.此外,果汁的钾含量也比拟高.2 .如果伤者有小便,那么口服或肠外给速尿.剂量根据伤员肾功能进行调整肾衰伤员每剂不少于120mg.3 .使用聚乙烯磺酸钠进行离子交换.使用该药的目的是防止饮食中的钾元素经肠道吸收.在没有食物摄入的情况下,每克聚苯乙烯磺酸钠可排出大约

28、1mq钾离子.该药在服药后2至4小时内起效,药效全天持续上升.口服药量从15到60g不等.每15g聚苯乙烯磺酸钠可伴服一剂容积性轻泻剂,如5g山梨醇,以防止便秘.小剂量用药每日2-3次,总剂量5g可治疗慢性高血钾症,罕有副作用发生.如果口服聚苯乙烯磺酸钠后出现恶心呕吐,或者口服用药禁忌或无法进行,那么可考虑灌肠.灌肠时将30-50g聚苯乙烯磺酸钠溶于100-200ml溶剂可考虑使用浓度70%的山梨醇,使用Foley导管灌入直肠.向导管气囊中注入30ml液体,夹紧.导管滞留30-60分钟,气囊排空后取出.每2-4小时行灌肠一次,直到血浆钾盐恢复正常水平.当血清钾盐值降到4-5mEq/l时,停止降

29、钾治疗.须注意,上述方法所指的都是聚苯乙烯磺酸钠,而不是聚苯乙烯磺酸钙.聚苯乙烯磺酸钙的作用原理是用钙换钾,而高钙水平是应该防止的情况,因此聚苯乙烯磺酸钙不能替代聚苯乙烯磺酸钠使用.此外,聚苯乙烯磺酸钙的价格比聚苯乙烯磺酸钠更高,且更难以下咽.磷平衡：高磷血症是挤压综合征中另一种常见的问题.限制蛋白质对预防高磷血症有一定帮助,但对高分解代谢的患者而言,那么可能导致营养不良.氢氧化铝30-60ml,随餐服用,或盐酸司维拉姆可防止磷元素经肠道吸收.鉴于钙磷复合物可能在软组织内沉积,因此应防止使用含钙磷酸盐.透析治疗可有效降低血清磷水平.d钙平衡：由于挤压综合征患者在后期可能出现高钙血症,因此无病症

30、的低钙血症不需治疗.前文中对有病症的低钙血症处理方法有详细介绍.III .酸碱平衡的维持与其它情况引起的急性肾功衰相比,由挤压综合征引起急性肾功衰的酸中毒往往更加严重.但除非血清碳酸氢钠水平降到10mEq/l以下,否那么不推荐使用静脉补碱.在这种情况下,碳酸氢钠只是暂时起到纠正酸中毒的作为,为透析争取时间.快速输入碱溶液可能导致血清钙离子降低,造成痉挛.在严重酸中毒时,可联合碳酸氢钠和透析治疗.IV .饮食考前须知防止高蛋白饮食.对非透析患者,每日饮食应含大约0.6g/kg蛋白质,并富含各种必需氨基酸.对于每周需行三次血透的高分解代谢状态患者,蛋白摄入量可提升到1.4g/kg,每日透析患者蛋白

31、摄入量可更高.每100g肉类或鱼类含20g蛋白质,豆类食物蛋白质含量也大致在这一水平,每100ml牛奶或酸奶,或者1个鸡蛋分别含蛋白3g、6g、7g将每日热量摄入提升到30-35kcal/kg,是预防蛋白质分解十分重要的举措.因此,每日碳水化合物量至少应到达100g,同时提供一定量的脂类提供额外热量.营养不良会延缓外伤患者伤口愈合.对无法自行获得充足蛋白质和热量的患者,应使用专门的含有葡萄糖和多种氨基酸的口服营养制剂,或者肠外应用氨基酸葡萄糖溶液.3.1.2透析治疗对于合并严重急性肾功衰ARF的挤压综合症患者,透析是最有效的挽救生命的方法.由于腹膜透析PD对溶质特别是钠离子等小分子物质去除慢,因此只要有条件,都应该首选间歇性血透.当血液透析不能开展时,再考虑其他的治疗方式.下面是透析的指征和禁忌症：1 .透析指征1氮质代谢产物潴留：BUN上升>100mg/dl或血肌酊上升>8mg/dl2高血钾：血钾高于7mEq/l3酸中毒：pH小于7.1或者HCO3-低于10mEq/l4肾功衰的临床病症：即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行,任何肾功能衰竭相关的临床病症或体征如容量超负荷,持续恶心呕吐,意识丧失也是血透的绝对指征.5预防性透析：即使以上指征均无异常,在血