儿童慢性咳嗽诊断与治疗

1、儿童慢性咳嗽诊断与治疗儿童慢性咳嗽诊断与治疗咳嗽是儿童呼吸系统疾病咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。最常见的症状之一。主要内容主要内容4儿童慢性咳嗽认识历程儿童慢性咳嗽认识历程1235儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽治疗儿童慢性咳嗽治疗 欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南” 美国美国/ /澳洲澳洲/ /欧洲欧洲/ /新加坡新加坡 “儿童咳嗽诊治指南儿童咳嗽诊治指南”认识历程认识历程

2、20072007年年1212月月2012013 3年年2008-20122008-2012儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( (试行试行) ) 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”5 5篇系列解读文章篇系列解读文章认识历程认识历程慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义1.1.特异性咳嗽特异性咳嗽(specific cough)(specific cough) 指咳嗽有能够提示指咳嗽有能够提示特异性病因的其他特异性病因的其他症状或体征，即

3、咳症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。的疾病的症状之一。2.2.非特异性咳嗽非特异性咳嗽(non-(non-specific cough)specific cough) 指咳嗽为主要或惟一指咳嗽为主要或惟一表现，胸片未见异常表现，胸片未见异常的慢性咳嗽。的慢性咳嗽。l 慢性咳嗽定义？慢性咳嗽定义？ 咳嗽症状持续咳嗽症状持续44周称为慢性咳嗽。周称为慢性咳嗽。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2014，52：184-188病因分析病因分析迁延性细迁延性细菌性支气菌性支气 管炎管炎支气管哮喘支气管哮喘异物吸入异物吸入先天性呼吸先

4、天性呼吸 道疾病道疾病特定病原特定病原体引起的呼吸体引起的呼吸道感染道感染特异性咳嗽特异性咳嗽支气管扩张支气管扩张病因分析病因分析（呼吸道）（呼吸道）感染后咳嗽感染后咳嗽咳嗽变咳嗽变异性哮喘异性哮喘胃食管胃食管反流性咳嗽反流性咳嗽 多病因的多病因的 慢性咳嗽慢性咳嗽非特异性咳嗽非特异性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽其他病因其他病因上上 气气 道道 咳嗽综合征咳嗽综合征中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2013，52：184-1881.1.非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎2.2.过敏性（变应性咳嗽）过敏性（变应性咳嗽）3.3.药物诱发性咳

5、嗽药物诱发性咳嗽4.4. 耳源性咳嗽耳源性咳嗽中国儿童慢性咳嗽病因构成比中国儿童慢性咳嗽病因构成比中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究胃食管反流胃食管反流41.95%24.71%21.73%11%0.62%上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽感染后咳嗽其他其他年年 龄龄病病 因因婴幼儿期、学龄婴幼儿期、学龄前期（前期（0 06 6周岁）周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮呼吸道感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等气管炎、胃食管反流等学

6、龄期（学龄期（66周岁）周岁） 咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等因性咳嗽等不同年龄不同年龄儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是引起我是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽最常见原因。慢性咳嗽最常见原因。病因分析病因分析咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 持续咳嗽持续咳嗽4 4周，通常为干咳，常夜间、清晨周，通常为干咳，常夜间、清晨 发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染 征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；征象或

7、经过较长时间抗菌药物治疗无效； 支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解； 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反 应；应； 有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 CVA CVA临床特征临床特征: :病因分析病因分析咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2013，52：184-188病因分析病因分析上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征200

8、62006年前，上气道咳嗽综合征年前，上气道咳嗽综合征(UACS)(UACS)的诊断的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDsPNDs）。）。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢性咳嗽。性咳嗽。UACSUACS的临床特征和诊断线索：的临床特征和诊断线索：持续咳嗽持续咳嗽4 4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰黄绿色脓痰( (鼻窦炎鼻窦炎) )，咳嗽以晨起或体位变化时为，咳嗽以晨起或体位变化

9、时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；见粘液样或脓性分泌物附着；病因分析病因分析上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 （呼吸道）感染后咳嗽（呼吸道）感染后咳嗽（PICPIC）是引起幼儿和学龄前）是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。诊断修正率最高者。病因分析病因分析感染后咳嗽感染后咳嗽病因分析病因分析感染后咳嗽感染后咳嗽临床特征

10、和诊断线索：临床特征和诊断线索： 近期有明确的呼吸道感染病史；近期有明确的呼吸道感染病史； 咳嗽持续咳嗽持续4 4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰；周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰； 胸片检查无异常或显示双肺纹理增多；胸片检查无异常或显示双肺纹理增多； 肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； 咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8 8周，应考虑其周，应考虑其他诊断；他诊断； 排外其他原因的慢性咳嗽。排外其他原因的慢性咳嗽。病因分析病因分析胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 国内有报告胃食管反流性咳嗽（国内有报告胃食管反

11、流性咳嗽（GERCGERC）占儿童慢性）占儿童慢性咳嗽的咳嗽的4.7%4.7%。 其诊断金标准为：其诊断金标准为：2424小时食管下端小时食管下端PHPH值监测。值监测。 值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流。值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流。病因分析病因分析胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽临床特征和诊断线索：临床特征和诊断线索： 阵发性咳嗽最好发于夜间；阵发性咳嗽最好发于夜间； 咳嗽可在进食后加剧；咳嗽可在进食后加剧； 2424小时食管下端小时食管下端PHPH值监测呈阳性值监测呈阳性 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析心因性咳嗽心因性咳嗽临床特征和诊断线索：临床特征

12、和诊断线索： 年长儿多见；年长儿多见； 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；失，可呈雁鸣样高调的咳嗽； 常伴焦虑症状，但无器质性疾病；常伴焦虑症状，但无器质性疾病； 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析其他原因其他原因非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎1过敏性咳嗽过敏性咳嗽/AC/AC2药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽3耳源性咳嗽耳源性咳嗽4病因分析病因分析非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎临床特征与诊断线索：临床特征与诊断线索： 刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续4 4周；周； 胸

13、片正常；胸片正常； 肺通气功能正常，且无气道高反应性；肺通气功能正常，且无气道高反应性； 痰液中嗜酸性细胞相对百分数痰液中嗜酸性细胞相对百分数3%3%； 支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；有效； 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析过敏性咳嗽过敏性咳嗽 专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效，但又非支体质，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等

14、，这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽支气管炎等，这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽（ACAC）。）。病因分析病因分析过敏性咳嗽过敏性咳嗽临床特征与诊断线索：临床特征与诊断线索： 咳嗽持续咳嗽持续4 4周，呈刺激性干咳；周，呈刺激性干咳； 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高； 有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgEIgE和（或）特异性和（或）特异性IgEIgE升高；升高； 排外其他原因。排外其他原因。病因分析病因分析药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽 不常见；不常见；

15、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺受体阻断剂如肾上腺受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d3-7d咳嗽明显减轻咳嗽明显减轻甚至消失。甚至消失。病因分析病因分析耳源性咳嗽耳源性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因；耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因； 人群人群2%-4%2%-4%有迷走神经耳支；有迷走神经耳支； 中耳病变时，迷走神经受到刺激引起慢性咳嗽。中耳病变时，迷走神经受到刺激引起慢性咳嗽。病因分析病因分析多病因多病因 多病因致慢性咳嗽

16、患儿占总合格病例的多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%8.54%，尤其是，尤其是UACSUACS合并合并CVA,CVA,占了多病因病例的占了多病因病例的50.13%50.13%，其次是，其次是PICPIC合并合并UACS(26.10%)UACS(26.10%)。病因分析病因分析（需鉴别）特异性咳嗽（需鉴别）特异性咳嗽是是1-31-3岁儿童岁儿童慢性咳嗽的重慢性咳嗽的重要原因。要原因。百日咳杆菌、结百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣肺炎支原体和衣原体等引起的呼原体等引起的呼吸道感染所致的吸道感染所致的慢性咳嗽。慢性咳嗽。先天性呼吸道先天性呼吸道疾病疾病特定病原体引起

17、特定病原体引起的呼吸道感染的呼吸道感染主要见于婴幼儿主要见于婴幼儿，尤其，尤其1 1岁以内；岁以内；包括：先天性食包括：先天性食管气管瘘、先天管气管瘘、先天性血管畸形压迫性血管畸形压迫气道、气管软化气道、气管软化狭窄、原发性纤狭窄、原发性纤毛运动障碍等。毛运动障碍等。异物吸入异物吸入病因分析病因分析特异性咳嗽特异性咳嗽指由细菌引起的支气管内膜持续的感染；指由细菌引起的支气管内膜持续的感染；致病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等；致病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等；PBBPBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免

18、疫功能缺陷和气道畸形纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形( (例如例如气道软化气道软化) )等密切相关。等密切相关。迁延性细菌性支管炎迁延性细菌性支管炎PBBPBB迁延性细菌性支管炎迁延性细菌性支管炎PBBPBB临床特征和诊断线索：临床特征和诊断线索：l湿性湿性( (有痰有痰) )咳嗽持续咳嗽持续44周周; ;l胸部高分辨胸部高分辨CTCT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；管炎；l抗菌药物治疗抗菌药物治疗2 2周以上咳嗽可明显好转；周以上咳嗽可明显好转；l支气管肺

19、泡灌洗液检查中性粒细胞升高和支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和( (或或) )细菌细菌培养阳性；培养阳性；l除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。诊断流程诊断流程诊断方法诊断方法1 1. .病史询问病史询问详细询问病史包括患详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质、有无间、咳嗽性质、有无打鼾、有无异物或可打鼾、有无异物或可疑异物吸入史、服用疑异物吸入史、服用药物史、既往有无喘药物史、既往有无喘息史、有无过敏性疾息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患家族史等，要注意患儿暴露的环境因素等儿暴露的环境因素等2.2.体格检

20、查体格检查注意评估患儿生长注意评估患儿生长发育情况、呼吸频发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、率、胸廓有无畸形、咽扁桃体和腭扁桃咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后体有无肥大、咽后壁有无滤泡增生、壁有无滤泡增生、有无分泌物附着、有无分泌物附着、有无甲床发绀、杵有无甲床发绀、杵状指等，注意检查状指等，注意检查肺部及心脏体征。肺部及心脏体征。诊断流程诊断流程诊断方法诊断方法肺功能肺功能鼻咽喉鼻咽喉镜检查镜检查诱导痰、灌诱导痰、灌洗液细胞学洗液细胞学检查和病原检查和病原微生物培养微生物培养2424小时小时食道食道pH pH 监测监测呼出气呼出气NONO测定测定咳嗽感受咳嗽感受器敏感性器敏感性检测检测支气管

21、支气管镜检查镜检查3.3.辅助检查辅助检查影像学影像学检查检查血清血清IgEIgE和和皮肤点刺皮肤点刺试验试验诊断流程诊断流程诊断方法诊断方法 慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确病因；慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确病因； 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病；诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病； 应重视年龄对可能病因的提示；应重视年龄对可能病因的提示； 应注意各病因引起咳嗽在应注意各病因引起咳嗽在2424小时内的好发时相；小时内的好发时相； 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断。治疗治疗 儿童慢性咳嗽的处理原则是明儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针

22、对病因治疗。确病因，针对病因治疗。 如病因不明，可进行经验性对如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；症治疗以期达到有效控制； 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。应重新评估。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2013，52：184-188治疗治疗 ACCP建议在儿童慢性咳嗽的诊治过建议在儿童慢性咳嗽的诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视；重视； 强调治疗后随访和再评估的重要性。强调治疗后随访和再评估的重要性。即：观察即：观察( (watch) )、等待、等待( (wai

23、t) )和随访和随访( (review) )。 注意去除或避免接触过敏原、烟雾等注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。环境诱发和加重咳嗽的因素。Chang AB，Glomb WBGuidelines for evaluating chronic cough in pediatrics：ACCP evidence-based clinical practice guidelinesChest，2006，129(1 suppl)：260-283治疗治疗咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 可予以口服可予以口服22受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇）受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇）作诊断

24、性治疗作诊断性治疗1-21-2周，咳嗽症状缓解者则有助于诊断。周，咳嗽症状缓解者则有助于诊断。 一旦明确诊断一旦明确诊断CVACVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗，疗程至少治疗，疗程至少8 8周。周。治疗治疗上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征过敏性鼻炎过敏性鼻炎鼻窦炎鼻窦炎给予抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗，可选择阿莫西林、可选择阿莫西林、阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素等口钾、阿奇霉素等口服，疗程至少服，疗程至少2 2周；周；选用鼻腔局部减选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药充血剂或祛痰药物治疗。物治疗。根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治方案：根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治方案：给予抗组胺药给予抗组胺药物、鼻喷糖皮物、鼻喷糖皮质激素治疗；质激素治疗；或者联合鼻粘或者联合鼻粘膜减充血剂、膜减充血剂、白三烯受体拮白三烯受体拮抗剂