外科护理之第四十七章颈肩痛和腰腿痛患者护理

1、外科护理之第四十七章颈肩外科护理之第四十七章颈肩痛和腰腿痛患者护理痛和腰腿痛患者护理学习目标学习目标识记：n准确复述颈椎病及腰椎间盘突出症的定义、临床表现n回忆颈肩痛、腰腿痛的病因及发病机制n正确陈述颈椎病的分类理解：n举例说明颈椎病的术后护理措施。n比较腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的异同点 学习目标学习目标运用：n指导患者合理佩戴腰围n指导腰椎手术后病人进行功能锻炼及下床n指导肩周炎病人进行功能锻炼 主要内容主要内容颈肩痛颈肩痛 颈椎病 肩关节周围炎腰腿痛腰腿痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症颈肩痛 颈段脊柱由颈段脊柱由7 7个颈椎组成个颈椎组成 C1-2, C1-2, 上颈椎上颈椎 C3-7

2、, C3-7, 下颈椎，枢椎下下颈椎，枢椎下 C0, C0, 枕骨枕骨解剖生理特点解剖生理特点解剖结构解剖结构 上颈椎（上颈椎（C1-2C1-2）第一颈椎：寰椎（第一颈椎：寰椎（atlasatlas） 无椎体和棘突无椎体和棘突 前后弓前后弓 侧块支持头颅侧块支持头颅第二颈椎：枢椎（第二颈椎：枢椎（axisaxis） 椎体上方隆起形成齿状突椎体上方隆起形成齿状突 齿状突与前弓构成寰齿关节齿状突与前弓构成寰齿关节解剖生理特点 下颈椎下颈椎 （C3-7C3-7）C3-7 C3-7 具有典型脊椎结构具有典型脊椎结构 侧块、侧块、 横突孔内有椎动脉（颈椎横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，不稳时

3、影响椎动脉血供，颅内缺血）颅内缺血） LuschkaLuschka关节（钩椎关节关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和）：增生时压迫椎动脉和神经根神经根解剖生理特点矢状面矢状面 解剖生理特点解剖生理特点横断面横断面解剖生理特点颈肩痛颈肩痛颈肩痛主要痛点在颈部及肩关节周围，常见疾病为颈椎病、肩周炎颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征 好发部位为颈56和颈67颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 病因颈椎间盘退行性变损伤先天性颈椎管狭窄病

4、因 损伤损伤 急性损伤急性损伤 原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病 颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤 汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤慢性损伤慢性损伤 已退变的颈椎，加速退变已退变的颈椎，加速退变 长时间的磨损和撕裂长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动 先天性（发育性）椎管狭窄先天性（发育性）椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值颈椎管矢状径的绝对值 14mm 14mm 正常正常 1214mm 1214mm 临界椎管临界椎管 1

5、0121012mm mm 相对狭窄相对狭窄 10mm 10mm 绝对狭窄绝对狭窄病因颈椎病分型神经根型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病交感型颈椎病食道压迫型食道压迫型 （颈型）混合型（颈型）混合型神经根型颈椎病发病率最高发病率最高 为为50%60%50%60%病因病因 单侧或双侧神经根受压引起单侧或双侧神经根受压引起 椎间盘侧后方突出椎间盘侧后方突出 钩椎关节退变骨赘增生、肥大钩椎关节退变骨赘增生、肥大神经根型颈椎病临床表现：临床表现： 以痛为主颈肩痛，短期内加重，向上肢放射以痛为主颈肩痛，短期内加重，向上肢放射 可有皮肤麻木、过敏等感觉异常

6、可有皮肤麻木、过敏等感觉异常 上肢肌力下降、手指不灵活上肢肌力下降、手指不灵活 姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛神经根型颈椎病 体查：体查： 颈肌痉挛，头偏患侧颈肌痉挛，头偏患侧 颈肩部肌肉压痛颈肩部肌肉压痛 上肢牵拉试验阳性：上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，刺臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根激受压的神经根 压头试验阳性：压头试验阳性：患者头后仰并偏向患侧，患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛术者在头顶加压，出现颈痛神经根型颈椎病脊髓型颈椎病发病率发病率 101015%15%病因病因u慢性椎间盘退变，突出慢性椎间盘退变，突出u椎体后缘骨赘椎体后缘骨赘u后

7、纵韧带钙化后纵韧带钙化u黄韧带肥厚黄韧带肥厚临床表现：临床表现： 早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害 首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感 肢体乏力，痉挛肢体乏力，痉挛 肢体麻木肢体麻木 精细动作能力丧失（精细动作能力丧失（clumsy numb handsclumsy numb hands）体检：体检： 下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪） Babinski Babinski 征阳性征阳性 ( (动态动态) Hoffmans ) Hoffmans 征阳性征阳性非对称性出现则提

8、示颈髓受损非对称性出现则提示颈髓受损脊髓型颈椎病交感型颈椎病病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维症状症状 交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降听力下降交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等过缓，

9、血压下降及胃肠胀气等体征体征 单纯交感型者无明显的阳性体征单纯交感型者无明显的阳性体征颈椎交感神经节颈椎交感神经节椎动脉型颈椎病 症状症状l眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性l头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张循环代偿性扩张l视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。l猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解体位改变后缓解 体征体征 l旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起

10、眩晕，这是本病重要特点要特点复合型颈椎病复合型颈椎病 其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂是两种以上类型同时存在，表现更为复杂食管受压型颈椎病食管受压型颈椎病 主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。成。 症状症状 主要表现为吞咽困难。主要表现为吞咽困难。 体征体征 X X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞 服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度服透视可见

11、清晰食道狭窄的部位和程度颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 辅助检查实验室检查脊髓型颈椎病者行脑脊液动力学试验显示椎管有梗阻现象 影像学检查X线：生理前凸减小、消失或反常，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄CT 、MRI：可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，脊髓受压颈椎病的治疗 非手术治疗：非手术治疗：减轻疼痛，改善功能减轻疼痛，改善功能 颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病 颈托和围领：颈托和围领： 理疗理疗, ,推拿按摩推拿按摩 药物治疗等药物治疗等颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 处理原则

12、手术治疗手术指征保守治疗半年无效或影响正常生活和工作神经根性剧烈疼痛，保守治疗无效上肢某些肌肉、尤其手内在肌无力、萎缩，经保守治疗46周后仍有发展趋势 手术治疗：手术治疗： 前路及前外侧手术前路及前外侧手术 后路手术后路手术颈椎病的治疗前路手术后路手术颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 护理评估术前评估健康史身体状况心理-社会状况颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 护理评估术后评估手术情况生命体征伤口及引流情况疼痛及康复情况认知状况颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 常见护理诊断/问题低效性呼

13、吸型态 与颈髓水肿、植骨块脱落或术后颈部水肿有关有受伤害的危险 与肢体无力及眩晕有关潜在并发症 术后出血、脊髓神经损伤躯体活动障碍 与颈肩痛及活动受限有关颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 护理目标病人疼痛减轻或消除呼吸正常、有效病人安全，无眩晕和意外发生术后出血、脊髓神经损伤等并发症得到有效预防或及时发现和处理病人肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施术前护理心理护理术前训练呼吸功能训练气管、食管推移训练俯卧位训练安全护理颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis）

14、 护理措施术后护理密切监测生命体征体位护理并发症观察与护理术后出血脊髓神经损伤植骨块脱落功能训练颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施健康教育纠正不良姿势保持良好睡眠体位选择合适枕头避免外伤 加强功能锻炼颈肩痛颈肩痛颈椎病颈椎病（cervical spondylosis） 护理评价通过治疗与护理，病人是否：维持正常、有效的呼吸未发生意外伤害、能陈述预防受伤的方法未发生并发症，若发生得到及时处理和护理肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常 颈肩痛颈肩痛肩关节周围炎肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis） 指发生于肩关节囊、韧带、肌腱

15、及滑囊等肩关节周围软组织的退行性变和慢性损伤性炎症，又称肩周炎，俗称凝肩。多发于50岁左右人群，故又称“五十肩”，女性多于男性颈肩痛颈肩痛肩关节周炎肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 病因肩关节周围病变肩关节周围软组织劳损或退变肩关节急性创伤肩部活动减少肩外疾病颈椎源性肩周炎 冠心病颈肩痛颈肩痛肩关节周炎肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 临床表现症状疼痛肩关节活动僵硬肩部怕冷体征压痛及活动受限肌痉挛与萎缩颈肩痛颈肩痛肩关节周炎肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 辅助检查X线检查示颈肩部

16、骨质疏松征象肩关节造影可见关节囊体积明显减小颈肩痛颈肩痛肩关节周炎肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 处理原则以非手术治疗为主，根据肩周炎的不同时期及其症状的严重程度采取相应的治疗措施早期：积极解除疼痛、预防关节功能障碍晚期：积极恢复关节运动的功能颈肩痛颈肩痛肩关节周炎肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 常见护理诊断/问题躯体活动障碍 与肩关节损伤或粘连固定有关卫生、穿衣等自理缺陷 与肩关节疼痛和活动受限有关 颈肩痛颈肩痛肩关节周炎肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 护理措施功能锻炼“锥

17、摆”运动“爬墙”运动 保护肩关节日常生活能力训练腰腿痛腰腿痛腰腿痛是一组临床常见症状，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，常伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状解剖生理特点1. 腰骶椎生理屈度：腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸，腰段前凸，骶段后凸， 腰骶段应力集中腰骶段应力集中 容易退变，损伤容易退变，损伤腰腿痛腰腿痛腰腿痛腰腿痛病因病因 腰部疾病 损伤性退行性先天性肿瘤其他腰腿痛腰腿痛病因病因 内脏疾病消化系统疾病泌尿系统疾病妇科疾病 其他代谢性疾病腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（herniation of lumbar intervertebral disc） 指由于椎间盘

18、变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一椎间盘特点：椎间盘特点：4 4个同心圆层个同心圆层外层纤维环：致密的胶原纤维层外层纤维环：致密的胶原纤维层内层纤维环：纤维软骨内层纤维环：纤维软骨移行区移行区中央髓核中央髓核:含水量丰富含水量丰富80椎间盘压力负荷的变化椎间盘压力负荷的变化病因 椎间盘退行性变：椎间盘退行性变：是基本因素是基本因素 纤维环、髓核含水量减少纤维环、髓核含水量减少 髓核失去弹性髓核失去弹性 纤维环向心性裂隙纤维环向心性裂隙 损伤：损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转积累性劳损，反复弯腰，扭转 遗传：遗传：年轻患者有家族史，

19、有色人种发病低年轻患者有家族史，有色人种发病低 妊娠：妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛盆腔、下腰部充血，结构松弛正常间盘及病理间盘病理椎间盘分型 根据病理变化、根据病理变化、CTCT、MRIMRI及治疗方法及治疗方法腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 临床表现症状腰痛下肢放射痛 间歇性跛行 马尾综合征 腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 临床表现体征腰椎侧凸 腰部活动障碍 压痛、叩痛 直腿抬高试验及加强试验阳性 感觉及运动功能减弱临床表现 直腿抬高试验阳性只有在腿痛或只有在腿痛或者放射痛出现者放射痛出现时才能诊断时才能诊断 单纯腰痛不能单纯腰痛不能诊断直腿抬高诊断直腿抬高试验阳性试

20、验阳性临床表现 加强试验：临床表现 麻木：麻木： L5 皮节区皮节区,大腿后方大腿后方, 下下肢前外侧肢前外侧, 足和踇趾的内足和踇趾的内侧侧 肌无力肌无力 踝、趾背伸力下降踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常跟腱反射无异常L4/5L4/5椎间盘突出：椎间盘突出：L5L5神经根神经根临床表现 感觉异常感觉异常 S1 S1 皮节皮节, , 小腿后方，外踝小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退及足外侧痛、触觉减退 肌无力肌无力 趾和足跖屈力减弱趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱跟腱反射减弱L5S1L5S1椎间盘突出：椎间盘突出：S1S1神经根神经

21、根腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 辅助检查影像学检查 X线：直接反映腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄 CT：显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向 MRI：显示椎管形态、神经根和脊髓受压情况CTMRI腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 处理原则非手术治疗绝对卧床休息骨盆牵引物理治疗皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 处理原则手术治疗手术指征手术类型 椎板切除术和髓核摘除术椎间盘切除术脊柱融合术经皮穿刺髓核摘除术预防 积累伤力引起积累伤力引起 长期坐位工作者应注意桌椅高度长期坐位工作者应注意桌椅高度 腰背肌训练腰背肌训练 屈髋、屈膝下蹲取物屈髋、屈膝下蹲取物腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 护理评估术前评估健康史一般资料既往史外伤史家族史身体状况心理-社会状况腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 护理评估术后评估手术情况身体状况腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 常见护理诊断/问题慢性疼痛与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切开疼痛有关躯体活动障碍与疼痛、牵引或手术有关潜在并发症脑脊液漏、神经根粘连等腰腿痛腰腿痛腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 护理目标病人疼痛减轻或消失病人能够使用适当的辅助器具增加活动范围病人未发生并发