药品经营许可证换证申请例范本

1、实用文档换发药品经营许可证的申请材料阜新市XXX大药房年 月日关于换发药品经营许可证的申请阜新市食品药品监督管理局：药房药品经营许可证有效期于年月 日届满，第一次GSPA证时间 年 月 日。我药房需要 继续经营，现按照有关规定提交换证材料， 申请换发药品经营许可证。药房（公章）年 月 日文案大全药房换发药品经营许可证材料目录序号材 料 名 称页数1药品经营许可证换证申请审批表2药品经营许可证正、副本复印件；3GSPU证证书复印件4营业执照副本复印件5企业负责人员和质量管理人员情况表6企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书复印件7从业人员花名册复印件8经营场所平面示意图、地理位置图9

2、法定代表人（企业负责人）自我保证声明10质量负责人在岗自我承诺书11签订药品委托配送供货协议复印件附件1:受理编号:药品经营许可证换证申请审批表申请企业（盖章）：办公电话:传真电话:邮政编码:联系人:填表说明1、受理编号由市局填写；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料 1式2份，应统一使用 A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，报市局1份。企业名称注册地址企业类型非法人企业口法人企业口非法人分支机构许可而 号码E企业性质口个体工商户口有限责任公司其他：GSPffi 书 编号经营范围中药饮片口中成药口化学药制剂口抗生素生化药品口生物制品仓库地址法定代表

3、人技术职称学历企业负责人技术职称学历质量负责人技术职称学历仓储及营业情况（m2）仓储总面 积（m2）常温库（W）阴凉库（褶）冷藏柜（L）营业场所（m2）人员情况职工总数从事质量 管理、验 收人员总 数药学技术人员数主任、副 主任（中）药 师执业（中）药 师主管（中） 药师（中）药师从业药 师药士其它备 设倩施况 设经营场所设施设备计算机（台）房屋吊顶口地向平整口空调台口温湿度计台口冷藏箱台配备总量台软件名称口玻璃门窗口其他：除湿机台口排气扇台拆零货架组口垫仓板m2口避光窗帘m2口其他：实现计算机管理的环节：购进记录 入库验收口销售记录口出库复核口其他：换 证 部 门 审 批 意 见窗口初审意见

4、年月日审核意见:月日分管局长 审批意见4羊月日核止许内可 容登记事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质里负贝人经营方式隶属单位经营范围中成药口化学药制剂抗生素生化药品 口生物制品许可证编号许可证流水号许可证后效期自：年 月日至4三月日附件2:企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日厅P姓名职务学历所学 专业是否执业药 师技术职称所在部门，应将专业技术职称证书、学注：本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时 历、个人简历附后。附件3:验收人员和养护人员情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日厅P姓名职务学历所学 专业是否执业药 师技术职称所在部门

5、注：本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时，应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。附件4:企业负责人自我保证声明本人作为 药房的企业负责人，无药 品管理法第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件 资料，未采取其它欺骗手段中请药品经营许可证。将严格按 中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法 实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与 事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗 手段取得药品经营许可证的责任及所引起的一切后果。企业负责人签名：年 月 日附件5:质量负责人在岗自我承诺书本人作为 药房的质量负责人，无药品管理 法第76条、83条

6、规定的情形。严格按中华人民共和国药品管 理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、 规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的 岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的 证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证 的责任及引起的一切后果。特此承诺。质量负责人签名：年 月 日附件6:企业违规经营情况企业名称:时间案由情况说明：结案时间备注（盖章）年 月日附件8:药品零售企业换证现场检查记录企业名称经营地址联系电话仓库地址检查时间检查方式事先告之 口事先不告之检查依据药品管理法及其实施条例、药品零售 GSPA证现场检查项目现场 检查 综合 评定该公司人员和组织机构 ；各项管理制度 ；仓 储布局 ；经营场所及设施 ；药品的验收、养护 和出入库管理 ；销售与售后服务 。现场 检查发现严重缺陷 项；一般缺陷 项。严重 缺陷缺陷整改期限现场检查发现的问题请在 天内及时整改，并将整改情况报食品药品