用人单位职业卫生监督检查表

1、用人单位职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：；地址：；所属行业：；法人代表：； 联系人：；联系电话：；存在的职业病危害因素名称： 。二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（ ） ， 否（ ） 。2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（ ） ， 否（ ） 。3、配备职业卫生专业人员数：专职人，兼职人。4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（ ） ， 否（ ） 。5、本年度落实职业病防治经费：万元。三、职业病危害申报情况：已申报（） ， 未申报（） 。四、职业病危害告知：1、合同告知：有（） ， 无（ ） ；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（） ，无（）

2、 ；在岗期间培训：有（） ， 无（ ） ；3、工作场所职业病危害警示标识：有（） ，无（） 。五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数；正常使用数。3、应急救援预案：有（） ，无（） 。4、应急救援设备：无（） ，有（） ；种类 种，数量。六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：；实测点数：；合格点数：；合格率：%。七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（） ， 无（ ） 。2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数人，实检人数人，检出职业禁忌症人数人。3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数人，实检人数人，检出

3、职业禁忌症人数 人，调离原岗位人数人，职业病疑似病人数人，职业病病人数人。4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数人，实检人数人，检出职业病疑似病人数 人，职业病病人数人。5、本年度应急健康检查：应检人数人，实检人数人。6、职业病人现患数 人。7、职业健康监护档案：应建档数 ,实建档数 。8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（），是（）；采取何种方式告知:9、职业卫生档案：有（），无（）。八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（），是（）；发生起数： 起，中毒人数 人，死亡人数 人。九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况1、建设项目名称;立项时间;竣工时间。2、投资概算 万元。3、项目

4、核准或审批部门 。4、卫生行政审批级别：国家（）、省级（）、市级（）、县级（）。5、目前项目所处阶段：已立项（）；可行性研究（）；初步设计（）；施工（）；已竣工投产（）。6、是否已进行职业病危害预评价 是（）；否（）。评价机名称;评价机构资质：甲级（）；乙级（）；丙级（）；无（）。是否经卫生行政部门审核：是（），否（）。7、可能产生的职业病危害性质：轻微（），一般（），严重（）。8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（）,否（）。9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（），否（）。评价机名称;评价机构资质：甲级（）；乙级（）；丙级（）；无（）。是否经

5、卫生行政部门审核：是（），否（）。10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（），否（）。11、卫生行政处罚情况：警告（）；罚款（金额 万元）；停业（）；提请关闭（）；无（）。检查人：; 检查时间：<龙岩市学校卫生检查记录表学校名称：一、基本情况：学生总数 人（其中：男生 人，女生 人，住校生人）；教职工总数一人；其中校医人；学校食堂数一个；食堂经常性用餐人数约 _人。校内其 他餐饮店 个，校内食杂店 个，学校周边（校园周边 200m范围内）食品生产经营单位 数量约 个。二、组织领导1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组：有（）无（）；主管领导： ,职务： ；职能科室：传染病 ,食品卫

6、生 ；日 常专（兼）职管理干部：疫情责任报告人 ,食品卫生管理人员 。 2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度（看文件）：有（）无（）；3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作（看记录）：有（）无（）；4、学校自己组织工作检查（看检查记录）：有（）无（）；5、落实责任奖惩情况（看记录）：是（）否（）； 三、食品卫生安全工作1、食堂1.1 经营方式（是否承包）：是（）否（）；1.2 两证及人员情况：卫生许可证：有（）无（）；查从业人员人，持有效健康证 人，个人卫生状况符合要求 人，不符合人，不符合内容 ;1.3 食品采购：大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证：有（）无（）;禽畜

7、肉检疫合格证明：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；1.4 食品加工经营场所卫生设施和卫生条件：加工场所面积符合要求：是（）否（）；相应功能加工间（区）是否完整：是（）否（）；加工场所流程布局：合理（）不合理（）；防蝇、防尘、防鼠设施齐全：是（）否（）；水池按要求分类：是（）否（）；冰箱（冰柜）数量足够：是（）否（）；冰箱内生、熟食品分开存放：是（）否（）；配餐间设施符合要求：是（）否（）；不符合情况 ；食品仓库清洁、无杂物 存放：是（）否（）；仓库内食品及原料存放隔墙离地：是（）否（）；有通风防鼠设施是（）否（）；查库内食品过期、变质（查 10种）：无

8、（）有（）；过期、变质食品种类数量;公用餐具及其消毒措施：有（）无（）；消毒方式和设施设备：。1.5 食品留样符合要求：是（）否（）；不符合情况 。1.6 违法使用食品添加剂：是（）否（）；使用不符合卫生要求的调味品：是（）否（）；其他不符合食品卫生要求情况： 。2、校内或学校周边其他食品生产经营单位2.1 单位名称;卫生许可证：有（）无（）；查从业人员人，持有 效健康证 人。加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）;采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣

9、食品：有（）无（）；具体种类和数 量： 。生产经营过程其他不符合卫生要求行为 。2.2 单位名称 ;卫生许可证：有（）无（）；查从业人员人，持有 效健康证 人。加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况 。食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）;采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数 量： 。生产经营过程其他不符合卫生要求行为 。2.3 单位名称;卫生许可证：有（）无（）；查从业人员人，持有效健康证 人。加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。食品采购索

10、证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）;采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数 量： 。生产经营过程其他不符合卫生要求行为 。四、饮用水卫生管理1、使用市政集中式供水：是（）否（）；使用自备水源水：是（）否（）；二次供水：有（）无（）；提供开水：有（）无（）；提供其他直饮水：有（）无（）。2、学校制定饮用水卫生管理制度：有（）无（）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（）否（）；直接从事供、管水的人员持健康证上岗是（）否（）。3自备供水：卫生防护设施：有（）无（）；蓄水设施定期清洗、消毒

11、： 有（）无（）;消毒产品卫生许可批件：有（）无（）；水质检验资料：有（）无（）。4、二次供水：卫生防护设施：有（）无（）；蓄水设施定期清洗消毒（看记录）：有（）无（）；消毒产品卫生许可批件：有（）无（）；水质检验资料：有（）无（）。5、直饮水：索证资料：有（）无（）。6、饮用水卫生管理中其他不符合卫生要求的行为 。五、传染病防治工作1、建立健全传染病疫情监测和报告制度：是（）否（）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（）否（）；2、对全校学生的出勤、健康情况进行巡查：是（）否（）；学生因病缺勤、传染病早期症状或疑似病人患病及病因排查登记日志有（）无（）；传染病疫情报告登记本或日志：有（）无（）；病因排查登记日志和疫情报告登记本中项目是否完整：是（）否（）；3、环境卫生消毒、杀虫、灭鼠相关制度和措施（查制度和消杀记录）：有（）无（）。4、健康教育工作制度：有（）无（）；健康教育老师：有（）无（）；开讲健康教育课程：是（）否（）；健康教育宣传栏：有（）无（）；5、住校生住宿情况：拥挤（）、符合规范（）；通风条件：好（）、差（）；6、将查验预防接种证纳入新生入学、入托报名程序：是（）否（）；查验预防接种证的人员是专职人员：是（）否（）；由各班主