2022年儿科病史采集及体格检查

1、广东广东(gung dng)(gung dng)医学院附属医院儿科医学院附属医院儿科 儿科儿科(r k)病史采集及体格检查病史采集及体格检查第一页，共二十四页。儿科病史儿科病史(bn sh)特点特点一、 小儿病史(bn sh)一般由家人代诉二、 一般项目姓名 地址年龄 病史(bn sh)陈述者性别 可靠程度家长姓名 入院日期第二页，共二十四页。儿科儿科(r k)病史特点病史特点三、主诉(zh s)1患儿就诊的最主要症状、原因(yunyn)及时间4能反映出第一诊断2数个主诉，按重点先后排列3不超过15个字第三页，共二十四页。儿科病史儿科病史(bn sh)特点特点四、现病史(bn sh)1主要症状

2、：先后(xinhu)描写5病后一般情况2次要症状或伴随症状3与鉴别有关的阴性症状4诊疗经过第四页，共二十四页。儿科病史儿科病史(bn sh)特点特点五、个人(grn)史包括(boku)喂养史发育史出生史第五页，共二十四页。儿科病史儿科病史(bn sh)特点特点六、既往(j wn)史包括(boku)以往疾病预防接种史七、家族史第六页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：一、争取小儿(xio r)合作二、查体体位(t wi)可随意三、注意保护性医疗第七页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：一般(ybn)病人： 先问后治疗重病人： 重

3、点问，重点查， 先治疗(zhlio)，再补充危重病人： 边问边查边抢救四、询问病史与治疗安排第八页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：体重(tzhng)、身高（长）、头围、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量五、 一般(ybn)测量第九页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：先查：心肺(xn fi)、R、P、BP、肝脾六、 查体顺序(shnx)再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统后查：口腔、咽喉第十页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：1胸壁薄：轻叩、直接(zhji)叩七、 心肺(xn fi)查体

4、特点2呼吸、心率：随年龄而变化MPG3BP公式：收缩压：年龄X2+80舒张压：收缩压的2/3第十一页，共二十四页。年龄年龄(ninlng)呼吸呼吸(hx)脉搏脉搏(mib)呼吸呼吸：脉搏：脉搏新生儿新生儿1岁岁2-3岁岁47岁岁814岁岁404530402530202518201201401101301001208010070901：31：341：341：41：4各年龄小儿呼吸，脉搏（次数各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）分）体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：第十二页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：4心界七、 心肺(xn fi)查体特点岁以下只叩左

5、右界MPGa.心左界于左侧第四肋间 乳头(rtu)线外（内）cmb.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线岁以上按内科叩诊第十三页，共二十四页。年龄年龄(ninlng)各年龄各年龄(ninlng)小儿小儿心界心界左界左界右界右界1岁岁25岁岁512岁岁12岁岁左乳上或乳线内左乳上或乳线内0.51cm左乳线外左乳线外12cm左乳线外左乳线外1cm左乳线内左乳线内0.51cm沿右胸骨沿右胸骨(xingg)旁线旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线接近右胸骨线右胸骨线右胸骨线体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：第十四页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点

6、：点及特点：小儿(xio r)心率快七、 心肺(xn fi)查体特点受干扰大心尖区第一音第二音杂音听诊部位（胸骨左缘）第十五页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：婴儿肝脏可在肋下cm岁后不再(b zi)触及八、 肝脾第十六页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：新生儿特殊神经反射：觅食(m sh)反射握持反射拥抱反射吸吮反射九、 神经系统(shnjngxtng)第十七页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点： 阳性体征 头几个(j )月肌紧张：克氏征（） 布氏征（） 岁内双侧巴氏征（）九、 神经系统

7、(shnjngxtng)第十八页，共二十四页。体格检查注意体格检查注意(zh y)点及特点：点及特点：某些生理(shngl)反射引不出九、 神经系统(shnjngxtng)新生儿腹壁反射（）提睾反射（）第十九页，共二十四页。书写书写(shxi)病历顺序病历顺序 一般项目 主诉 现病史(bn sh) 个人史 既往史（不写系统回顾） 家族史第二十页，共二十四页。书写书写(shxi)病历顺序病历顺序 查体（与成人相同(xin tn)，按顺序写） 辅查 摘要10诊断11 诊断依据12 诊疗计划13签名第二十一页，共二十四页。新生儿病历新生儿病历( b n g l ) 主诉现病史(bn sh) 出生史生后一般情况此次发病情况 预防接种史 家族史：重点母孕期情况 查体：加上特殊的神经反射第二十二页，共二十四页。第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结广东医学院附属医院儿科。姓名 地址。性别 可靠程度。家长姓名 入院日期。2次要