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1、附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号口口口口口口口-（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表1医疗机构校验申请书医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）-医疗机构地址电话传真邮政编码口口口口口法7E代表人姓名性别男口女主要负责人姓名性别男口女身份证号身份证号职务职称职务职称学历电话学历电话建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2牙科诊椅数张诊室W；治疗室W；处置室W；观祭室m2核准科目科室设置申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的

2、法律贝任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人签字：（单位公章）主要负责人签字：年月日医疗机构卫生技术人员登记表姓名性别身份证号职称执业资格执业类别执业范围联系电话注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附贞仪器设备情况名称数量名称数量血压计身高体重计听诊器血糖仪诊断床出诊箱体温计治疗推车基观片灯氧气瓶本急救箱氧气瓶推车设电冰箱脉枕备针灸器具火罐高压蒸汽消毒药品柜档案柜计算机打印机电话电视机VCD健康教育碟片紫外线消毒灯急救药品注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室校验审批意见卫生计生监督员或乡镇卫生院卫生监督协管员初审启、见签字（签章）：单位盖早：年月日卫生计生综合监督执法局主管科室复核意见签字（签章）：年月日主管领导审核意见签字（签章）：年月日卫计局领导审批意见签字（签章）：年月日校验结论20162017年度校验校验日期：2016年月日校验结果（划/）:合

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