医院感染管理基本制度

1、医院感染管理基本制度一、医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会实行例会制度，每年至少召开两次会议，遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开、商讨，确定解决方案。2. 会议由感染管理委员会主任主持，院感染管理委员会全体委员和感染管理科专职人员参加。3. 会议讨论研究医院感染管理的现状、需要由院级层面解决的工作问题，以及感染管理工作计划的审批。4. 讨论需要医院感染管理委员会研究解决的其它问题。5. 由感染管理科负责完成会议的书面记录或会议简报。二、医院感染管理培训制度1. 感染管理科应制定培训计划，负责对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识培训的组织与实施。培训每季度一次，并对

2、培训内容进行考核。2. 检验部门负责医院感染相关标本采集方法知识的培训。科室年初制定本科室院感预防与控制相关知识培训计划，由科室医院感染管理小组负责对本科室医务人员进行医院感染知识的培训和考核。培训内容包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，目的使各级各类人员了解医院感染管理工作的意义、医院感染管理的要点及相关管理知识、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用的方法和标准，工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。3. 医务科、护理部负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间A3学时，培训内

3、容的实施由感染管理科负责落实，考核按医院人员管理相关规定执行。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员医院感染知识学习A15学时/年，其它管理及医务人员A6学时/年（白学或交流学习）。医院感染学习和考核计入年度综合考核指标。三、医院感染管理制度1. 为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。2. 认真贯彻执行医院感染管理办法和消毒技术规范等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组，形成完整的三级管理体系。

4、配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各白的工作。3. 将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。4. 感染管理科应负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导，医院感染的监测、管理和监督检查等。5. 医院应制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例监测报告制度，按照医院感染监测规范全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染管理科具体组织实施，监督和评价，定期进行核查和反馈。6. 医务人员应严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程，以及医院感染管理的各项规章制度。7. 建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院

5、的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。8. 医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处置。病人的被服应每周更换，遇有污染时应随时更换。污染被服应及时用被服袋收集、密闭运送至洗衣房清洗消毒，不得在病房或走廊清点被服。9. 空气消毒病房应保持清洁，定时开窗通风，每日2-3次，每次不少于30分钟。治疗室、换药室、检查室、观察室等医疗用房，应每日进行空气消毒1-2次。有人时，可采用动态空气消毒法；无人时，可采用紫外线灯消毒。10. 环境表面及地面的清洁与消毒应达到以下要求：地面湿式清扫，保持清洁，遇有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，可用500mg/L含

6、氯消毒液消毒后，再用清水拖擦。物体表面湿式擦试，遇有血液、体液等污染时，可用500mg/L的含氯消毒剂消毒后，再用清水擦拭。卫生洁具使用后，应先消毒、再清洁，晾干备用。四、医院感染病例诊断及报告制度1. 科室医生及感染监控员必须熟练掌握医院感染的诊断标准，及时发现住院患者中的感染病例并上报，科室监控员应指导并督促经治医生及时填报。科室感染病例漏报率不得超过20%2. 当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内以“感染病例报告卡”的形式报感染管理科。3. 科室发现有医院感染流行趋势时，12h内向感染管理科报告，并及时留取有关标本，尽快查明原因，采取有

7、效的隔离控制措施。4. 各科室监控员必须按规定进行各项监测，认真分析监测结果，及时填写“医院感染管理质控手册”，并按时上报感染管理科。5. 感染管理科应定期向医院感染管理委员会汇报全院感染管理工作情况，并提出拟解决的问题。同时以“医院感染简报”形式向全院反馈监测情况、预防感染的规章制度落实情况以及有关的要求等。6. 感染管理科常规进行漏报调查，对漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。五、医院感染流行、暴发处置制度1. 临床科室发现流行趋势时，应于2小时内电话报告感染管理科，必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。2. 感染管理科发现或接到通知后立即进行流行病学调查；证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染

8、的病例进行确诊。查找感染源，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。制订和组织落实有效的控制措施，包括建议会诊，对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3. 及时报告主管院长，并组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。协助当地卫生行政部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。组织

9、医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。4. 确认为法定传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。六、医院感染监测制度（一）医院感染病例监测1. 开展医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 感染管理科每日进行感染病例调查，每月对监测资料进行汇总、分析，定期向主管院长及感染管理委员会汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。3. 开展医院感染的漏报调查，漏报率应低于20%。4. 根据本院的特

10、点、医院感染的重点和难点，每年开展l2项目标性监测，定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价，提出改进措施，监测结束应有终结报告。（二）消毒灭菌监测1. 定期对消毒、灭菌效果进行监测，不合格物品不得进入临床使用。压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，并详细记录，每包进行化学监测，每周进行生物监测，有植入物每锅进行生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日进行BD试验。新灭菌器必须先进行生物监测，合格后才能使用。2. 使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。消毒剂生物监测每季度一次，灭菌剂生物监测每月一次。根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测，含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，戊二醛每次使用

11、前监测有效浓度。3. 紫外线灯管消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间记录，照射强度监测每半年一次，生物监测必要时进行。（三）环境物品卫生学监测1. 各科室按感染管理的要求对空气、消毒物体表面、工作人员手进行抽样细菌监测，并符合卫生学标准。手术室、广房、新生儿病房、内镜室、消毒供应中心、治疗室、换药室等重点部门每月进行环境卫生学监测。2. 定期对消毒、灭菌的器械、物品进行抽查监测，发现问题及时查找原因。3. 各种内窥镜的监测：消毒后的内窥镜，如胃镜每季度监测一次。灭菌后的内窥镜，如腹腔镜、膀胱镜等，每月监测一次。4. 医院排放的污水监没：总余氯量

12、每次排放前检测，每月进行微生物学监测。七、医院感染预防与控制方案加强组织管理根据医院感染管理办法等相关法律法规及有关规定，医院在原有管理体系的基础上，健全医院感染管理责任制，落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。管理宗旨1. 重视医院感染2.强化防范意识3.严格行为规范4.执行标准预防5.强化无菌观念6.严格落实制度为病人提供清洁的医疗、护理服务，努力创建清洁型医院1. 清洁的手2.清洁的操作3.清洁的物品4.清洁的环节5.清洁的设备营造医院感染“零宽容”的理念1. 不再认可

13、医院感染有某一基准发病率2. 每一例医院感染都认为不应该发生3. 每一位医务人员都有责任进行感染预防4. 朝着零发病的方向努力（五）设立控制目标1. 医院感染发病率V8%2. 医院感染漏报率V20%3. 无菌手术切口甲级愈合率A97%4. 无菌手术切口感染率V0.5%5. 医疗器械消毒灭菌合格率100%6. 住院患者抗菌药物使用率V60%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%预防使用抗菌药物时间一般不超过24小时。7. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时8. 住院患者受抗菌药物治疗前微生物标本送检率30%9. 感染病例使用抗菌药物前病原微生物送检率A50%

14、10. 医疗废物分类管理制度完善，收集、内部转运及储存流程合理11. 医院感染知识培训A4次/年（六）全面开展医院感染监测项目1. 医院感染病例监测。医院感染发病人数及发病率监测。重点科室医院感染监测。感染高危因素监测。重点部位（下呼吸道、手术部位、泌尿道等）的医院感染监测。重点环节（呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染）的监测。监测医院感染病例聚集现象，避免发生医院感染暴发事件。2. 开展耐药菌MRSABREESBLs的细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重/泛耐药绿脓杆菌的监测。3. 参与抗菌药合理使用的监测与督导。4. 根据医院的实际情况，定期开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测。5. 对购进的消毒剂

15、、灭菌剂入库前应进行有效浓度监测。（七）加强重点部门管理1. 按照预防与控制医院感染的相关制度和技术规范，加强对手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、内镜室、输血科等重点部门的管理。2. 严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌原则，达到相应的消毒和灭菌水平，每月对消毒灭菌效果进行抽检，发现问题，立即纠正。3. 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家标准，一次性医疗用品不得重复使用。4. 严格执行隔离技术规范，根据病原体的传播路径，采取相应的隔离措施。5. 制定医务人员职业防护措施，提供必要的防护用品，保障医务人员职业安全。6. 严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物的临床使用与管理。

16、（八）加强传染病管理建立严格的消毒隔离制度：落实传染病疫情报告制度和各项防控措施，加强门诊预检分诊管理，预防和控制传染病在医院内的流行与传播。（九）合理使用抗菌药物建立抗菌药物合理使用管理制度、培训制度，每季度公布各临床科室抗菌药物使用率，细菌送检率、细菌谱和细菌耐药情况，通报耐药菌检出及感染趋势，为合理使用抗生素提供依据。（十）医院感染知识培训1. 每年制定医院感染管理知识培训计划，对全院职工进行医院感染相关法律法规、工作标准、专业知识等相关内容的培训，每年不少于4次。2. 培训时间：专职人员每年不少于15学时，在职人员每年不少于6学时，新上岗人员的岗前培训不少于3学时。3. 医院感染专职人

17、员应当达到能够独立承担医院感染管理和专业技术工作的水平，医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染工作制度、工作规范和要求；工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，能正确运用在实际工作中。八、消毒灭菌制度1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的用品必须消毒。2. 使用后的医疗用品应先彻底清洗，再消毒或灭菌；感染病人用过的医疗用品应先消毒，彻底清洗后再消毒或火菌。所有医疗器械检修前应先经消毒或灭菌处理。3. 根据物品的性能选择合理的消毒灭菌方法。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸

18、汽灭菌；内镜选用2%戊二醛浸泡10小时灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。4. 化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择灭菌剂和高效、中效、低效消毒剂。使用时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换消毒剂时必须对容器进行灭菌处理。5. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。6. 地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即以含氯消毒剂局部拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、清洗，再晾干备用。九、无菌操作制度1. 在执行无菌操作时，

19、严格遵守无菌操作技术。2. 执行无菌操作前，应戴帽子、口罩、进行手卫生。3. 进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。4. 无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置并保持清洁干燥；专人负责每日检查，过期物品重新消毒灭菌后方可使用。5. 消毒物品要有明显的标识，要写明消毒日期。灭菌物品每月进行微生物监测。十、手卫生管理制度1. 严格执行医务人员手卫生规范。2. 定期对医务人员进行手卫生知识培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3. 每季度对医务人员手卫生进行卫生学抽查，结果应达到如下要求：(1) 医

20、务人员洗手与卫生手消毒后菌落计数应v10cfu/cm2。(2) 医务人员外科手消毒后菌落计数应v5cfu/cm2。4. 怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时应及时对相关医务人员进行手卫生消毒效果进行监测。5. 医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂消毒双手。6. 进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。洗手后可使用无菌纸巾或毛巾擦手，盛装纸巾和毛巾的容器应当定期消毒。7. 诊疗室、治疗车、新生儿病房、急诊科隔离病房等区域应配备

21、速干手消毒剂。8. 科主任、护士长应监督检查医务人员手卫生的执行情况，并与科室的质量考核挂钩。感染管理科应定期对医务人员手卫生的执行情况进行检查、指导和考核，不断提高医务人员手卫生依从性。十一、安全注射制度1、要充分认识安全注射的重要性，重视安全注射。选用具有相应执业资格的医务人员承担注射、预防接种工作。2、护理部、院感办要对院内注射接种人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，确保注射规范、有序进行。3、注射必须使用合格的一次性无菌注射器，严格按照一人一针一管一用一销毁的程序进行。严禁重复使用和超出有效期使用。4、注射接种时严格按照无菌技术操作规范进行。5、室内环境保持整洁，

22、定期清洁与消毒。6、医院使用的一次性注射器由药剂科统一集中采购。购进时要选择经国家审批合格，具有三证（企业生产经营许可证、企业卫生许可证和产品卫生许可证）的企业生产的产品。每次购进，要认真验收，确保购进物品合格。7、使用过的一次性注射器、安甑、棉签等医疗废物要分类收集，分别按规定进行毁性、消毒和处理，并做好记录。8、院感办对一次性注射器购进、使用、销毁及安全注射进行定期和不定期督导检查，以确保安全注射工作有效开展。十二、医院感染预防与控制制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的暴发流行，保障医疗安全，提高医疗护理质量，特制定本制度。1. 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染

23、管理办法、消毒技术规范等法律法规和规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染的管理工作。2. 拟定全院医院感染控制方案、工作计划、工作标准、流程等，制定医院及各科室医院感染管理制度，并组织实施、监督和评价。3. 对全院各级各类人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训和考核。4. 开展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定改进措施，并监督实施。5. 对发生的医院感染暴发流行病例进行调查、分析，提出控制措施，并组织实施。6. 参与抗菌药物合理使用管理，开展耐药菌的监测，建立细菌耐药性监测的预警机制，制定耐药菌感染预防与控制措施

24、，并监督落实。7. 对医院购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。8. 协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和消毒剂。9. 定期分析评价监测资料，并及时向各科室反馈。10. 发现医院感染的危险因素，应采取有效措施，预防和控制医院感染的发生。11. 及时向主管院长和感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度1. 一次性使用无菌医疗用品由医院统一购置，使用科室不得白行购入。医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、

25、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。2. 采购部门应对所有采购物品进行质量验收，核对订货合同、发货地点、及货款汇寄账号，是否与生产企业/经营企业相一致，查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标志及失效期。3. 保管部门应专人负责建立账册，记录每批次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。4. 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上。定期检查，不

26、得将包装破损、过期失效、霉变的产品发放科室使用。5. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。6. 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，及时报告感染管理科和药械科，并报告当地药品监督管理部门，不得白行做退、换货处理。7. 使用中若发现有热原反应、感染或其他异常情况时应留取样本及时送检，详细记录，并报告感染管理科及药械科。8. 一次性使用无菌医疗用品用后按医疗废物处理，严禁重复使用和回流市场。9. 感染管理科对医院一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、管理及处理，实施监督。十四.消毒药械管理制度1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理。2. 感染管理

27、科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒火菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，验收进货产品的质量，并按有关要求进行登记。3. 使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报药械科和感染管理科予以解决。十五、常用消毒药械、一次性无菌用品进货索证验收制度1. 感染办负责对全院常用消毒药械，一次性无菌用品购进的索证、验证、入库验收的管理工作。对经销企业提供的产品生产企

28、业卫生许可证、卫生许可批件、医疗器械注册证等证件可在相关网站上查询核对真伪。2. 查验的内容包括：查验各类证件是否在有效期内。查验产品卫生许可批件时要注意查看“附件”上产品说明、使用范围、使用方法、注意事项等内容。除查验证件外应同时索要经销人员的委托书（包含授权经销产品、经销范围及时限）、身份证复印件，并记录住址、电话等。复印的证件需有生产、经销机构的红色印章。3. 购进的消毒产品，一次性无菌用品入库前，应查验产品的名称、产品卫生许可批件号、生产企业名称、地址，生产企业卫生许可证号（进口产品除外），主要有效成份及其含量，生产日期和有效期，生产批号和限期使用日期，用于粘膜的消毒剂，还应标注“仅限

29、医疗卫生机构诊疗用”内容。还应查看大、中、小包装，标注是否符合要求。4. 感染管理科应以产品进货台账的形式做好入库记录，记录项目包括名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、供货商的联系方式等内容。5. 消毒产品、一次性无菌用品使用人员应注意产品说明书上的有效期，使用方法和注意事项，发现包装破损时不得使用，对其使用过程中发现的问题应及时向医院感染管理部门报告，并共同解决。十六、医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。由感染管理科、护理部、后勤办负责对从事医疗废物收集、运送、

30、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。1. 生活垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定时收集，院内用密闭容器按固定线路进行运送，不能污染环境。2. 处置室内的废物桶应加盖或存放柜内。未被污染的废弃物（如药品外包装、注射器包装等）可以当作生活垃圾处置。3. 输液瓶虽不属于医疗垃圾，但应作为危险废物科内专人管理，专人收集，并交于有资质的机构集中处置。4. 医疗废物应存放于防渗漏的黄色垃圾袋中，袋外有警示标识，当装满3/4时扎紧袋口存放，并贴封口贴（注明产生科室、重量及需要的特别说明）。科室内的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物标志。5. 使用后的注射器与输液器

31、的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一处置。6. 医疗废物由专人收集、记录，临床科室每日固定责任人签名认可，并存留交接单。暂存处由专人负责交接、记录并保管。7. 一次性使用的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按感染性废物处理。8. 实验室、手术室等的检验标本、断肢应按病理性废物处理。病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭后，再按医疗废物处理。胎盘按病理性医疗废物处理，专柜保存、定期交接，严格交接记录。9. 传染病及特殊感染病人产生的废物应使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封并注明。废弃的麻醉、精神等药品应依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应

32、当交由专门机构处置。10. 包装物或容器外表面被污染，应及时进行消毒处理或者增加一层包装。11. 运送工具应于每日工作结束后及时进行清洁和消毒。12. 废物收集人员应做好必要的个人防护。13. 医院内医废暂存处应上锁，外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、“禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗废物管理制度、工作程序，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蝉螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。14. 医废暂存处储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷。工作区域内有上下水、洗手等设施。15. 医疗废物定期由医废处置中心回收、处置，并做好交接记录，登记资料至少保存3年。16. 发生医疗废物泄露事故后，按照医院制定的应急

33、预案及相关法律法规执行上报，并采取相应处理措施。十七、胎盘处置管理制度为贯彻落实中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条列的有关要求，进一步规范我院对胎盘的处理方法，防止因处理不当造成的传染病传播，杜绝相关医患纠纷的发生，特制定如下管理制度。1. 严格履行告知义务，保障产妇知情权。产妇入院时由当班医务人员告知产妇及家属对胎盘处理的相关规定，并填写平利县中医院胎盘归属告知和处理委托书，由产妇或家属及医生双方签字，随病历保存。2. 产妇选择白行处置胎盘时，医务人员应将胎盘置于双层黄色塑料袋内，交产妇家属放入白备的容器内，并告知相关知识，做好交接签字记录。3. 对白愿放弃和医学检查结果阳性的胎盘，

34、产房、手术室应将胎盘置于双层黄色塑料袋内倒入1000mg/L含氯消毒液内浸泡消毒，按病理性废物处理，严禁交由产妇白行处理。4. 经过消毒处理的胎盘，由医废管理专职人员下科室回收至院内医疗废物暂存点冰箱内暂存，集中统一交由医院指定的部门处理，科室与回收人员共同签字，严格做好交接登记备查。5. 对白愿放弃交由医院处置的胎盘，科室应作好登记，严格消毒，按病理性废物处理，严禁转作其他用途，杜绝胎盘买卖和流失现象的发生。6. 严格监督和处罚：感染管理科定期或不定期对产房、医疗废物暂存处进行监督和检查：查看病历中平利县中医院胎盘归属告知和处理委托书签署情况，查看医疗废物暂存处回收登记情况。询问分娩后产妇及

35、其家属对胎盘处置情况，如发现有违规者，按照相关规定严肃处理。7. 任何单位和个人不得买卖胎盘。十八、死婴、死胎处置管理制度为规范我院死婴、死胎处置工作，依据中华人民共和国传染病防治法医疗废物管理条例殡葬管理条例等法律法规，特制定以下管理制度:1. 在我院医疗、预防、保健以及相关的活动中产生的死婴、死胎，在接受、转运、保存、处置等过程中严格遵守本制度。2. 病死婴幼儿的遗体应当由其监护人妥善处理，病死婴幼儿监护人委托我院处理遗体的，由所在科室通知太平间工作人员与病死婴幼儿监护人签署病死婴幼儿遗体处理委托书，并按规定程序处理。按照物价部门规定的标准，收取费用。3. 院内发现不明来源遗弃婴幼儿遗体，

36、立即通知保卫科上报公安部门，由公安部门授权后，按相关规定处理。4. 对在本院娩出死胎的产妇及家属，当班医护人员应详细告知有关死婴、死胎的管理规定，并尊重产妇及家属意愿，及时与产妇及家属签署平利县中医院死婴、死胎处置知情同意书，随病历永久保存。5. 对选择白行带回家深埋处理的死婴、死胎，医务人员应妥善包裹后交由产妇或产妇家属，应告知家属相关处理知识，做好交接签字记录。6. 对委托平利县中医院按殡葬管理条例处理的死婴、死胎应交由太平间管理人员妥善存放，集中统一交由医院指定机构处理。送出科室与回收人员双方签名做好交接登记记录备查。7. 对产妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染病的死婴、死胎，由科室进行无害

37、化处理，将死婴、死胎置于双层黄色塑料袋内，倒入1000mg/L含氯消毒液内浸泡消毒，再经包裹后交由太平间管理人员，妥善存放，集中统一交由医院指定机构处理，送出科室与回收人员双方签名，做好交接登记记录备查。8. 死婴、死胎处理方法的告知和知情同意书的签订由妇产科完成，剖腹产后的处理由手术室负责登记和处理，正常分娩和隔离分娩后由产房负责登记和处理。9. 儿科、新生儿科及相关科室的死婴处理方法，参照以上处理方式执行。10. 太平间管理人员对回收的死婴、死胎要及时登记，在交接、转运、存放处理等各个环节加强管理，坚决杜绝医疗机构和医务人员从事以营利为目的的病亡婴幼儿尸体处置工作。11. 对未按规定处置死

38、婴、死胎的，由医务科、感染办责令限期改正。对造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人给予相应行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任并移交司法部门。十九、医务人员职业防护制度标准预防认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施。其基本特点为：1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2. 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3. 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。标准预防的措施1. 洗手：接触病

39、人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后；（接触病人前后）可能污染环境或传染其他人时。2. 戴手套：接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3. 上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、面罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服被污染。4. 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。5. 锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。6. 医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操

40、作规程。7. 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。医护人员的防护要求1. 基本防护：防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2. 加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求:在基本防护的基础上,可按危险程度使用防护用品。隔离衣：进入传染病区时。防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。外科口罩：进入传染病区时。手套:操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。面罩：有可能被病人的体液喷溅时。鞋套：进入传染病区时。3. 严密防护：防

41、护对象：进行有创操作，要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。二十、医务人员职业暴露管理制度1. 医务人员职业暴露指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。2. 适用范围适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括医生、护士、护工、技师、保洁、医疗废物收集人员等。3. 组织管理医务人员职业暴露防护的组织管理由感染管理科、药械科、检验科负责。感染管理科负责医务人员职业暴露后的处理、咨询、随访和费用报销；药械科负责保障职业暴露人员的用药安全；检验科负责对职业暴露人员进行血源性疾病的

42、实验室检查；发生职业暴露的工作人员所在科室负责对暴露源进行血源性疾病的调查、筛查工作。二一、医院感染防控措施1. 普通门诊、儿科、感染性疾病门诊应分开设置，单独入口。2. 儿科门诊应有专人分诊，遇有可疑传染病患儿应立即隔离。3. 麻醉科可重复使用的螺纹管、呼吸气囊、气管插管、牙、垫、舌钳、开口器等。使用前必须进行严格消毒，一次性用品不得重复使用。4. 内镜使用后按规定要进行清洗、消毒/灭菌，定期做消毒、灭菌效果监测，乙型肝炎等传染病患者使用过的内镜要做特殊消毒处理和登记。5. 连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期更换消毒；湿化瓶消毒后，干燥保存，用前放置无菌用水每日更换。6

43、. 病室、门诊各诊室、治疗室、换药室等医疗用房的空气应定期消毒，有记录。7. 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜必须一桌一巾，用后应彻底消毒。8. 患者用具（脸盆、尿壶、便盆等）均使用一次性物品，一人一份，用后清洁消毒。9. 病人的被褥、床单等定期更换、密闭运送至洗衣房清洗消毒，不得在病房、走廊内清点。传染病病人的被服按传染病消毒隔离规定进行处置。10. 病人出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。11. 病区的拖布按色别标识，分室使用，用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。“蓝色”为治疗室、办公室；“黄色”为病房；“绿色”为走廊；“红色”为卫生间。12. 科室产生的医疗废物分类收集，置于

44、黄色包装袋内，由专人定时收取。13. 传染病或疑似传染病病人产生的所有废物，均按感染性废物处理。14. 实验室产生的废弃标本、培养基、毒种等应就地进行高压或消毒剂消毒处理后，再按感染性废物处置。15. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须高水平消毒。16. 根据物品性能采用物理或化学方法进行消毒或灭菌。17. 特殊病原体污染的医疗器械和物品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。18. 使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，定期检测。含氯消毒剂应每日检测，戊二醛应每次使用前检测。19. 医务人员应了解消毒剂的性能及使用方法，配制时应注意有效浓度。使用时间和影响因素，现用现

45、配。20. 消毒、灭菌后的器械、物品，应在有效期内使用，并定期进行监测。21. 病人排泄物、分泌物及病区的污水，必须经过污水处理系统处理后排放。22. 体温表采用75%酉精浸泡30分钟后，干燥保存备用，消毒液应每日更换。负压吸引器、引流瓶、瓶盖、引流管等应每日更换、消毒，清洗后晾干，安置备用。23. 无菌物品必须一人一用一灭菌。24. 无菌、消毒容器每周灭菌更换2次；常用的无菌敷料罐（如棉球、纱布等）必须高压灭菌，每天更换；置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。碘伏、酒精应密闭保存，容器每周更换2次。25. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌溶液应注明开启时间

46、，2小时内使用。注射、治疗时，应铺无菌盘，开启的溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装。26. 无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品必须存放在无菌柜内。由专人负责检查，柜内每日擦拭消毒。无菌物品应标明名称、灭菌日期和有效期等，标记清楚，不得有过期物品。27. 无菌物品包布必须双层，一用一清洗。28. 治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车应备有速干手消毒剂。29. 用2诚二醛浸泡内镜：消毒需30分钟，灭菌需10小时，使用前必须用灭菌水彻底冲洗，盛装消毒液的容器每周更换二次，使用中的戊二醛每二周更换一次，每次使用前应测试有效浓度并记录。30. 血压计、听诊器等

47、物品，每周可使用500mg/L含氯消毒液擦试消毒，如遇污染时应随时消毒。第三部分应急处置预案医院感染暴发应急处置预案、总则目的：为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康。处置工作原则：实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战；积极米取措施，防止医院感染暴发的扩大化。二、基本概念医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。疑似医院感染暴

48、发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。三、组织体系及职责:领导小组：组长：院长副组长：主管副院长成员：感染管理科主任、医务科主任、护理部主任、质控科主任、院办主任、后勤办主任、检验科主任、公共卫生科主任、药械科主任、各临床科室主任、各临床科护士长。职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对是否启动本院的应急处置预案做出最终判断；负责统筹协调组织相关科

49、室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。领导小组办公室设在感染管理科，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。技术专家组：1. 感染控制与医疗救治组组长：业务副院长组员：医务科主任，感控办主任，护理部主任，各临床科室主任、护士长，检验科主任职责：负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导，对感染病例实施医疗救治。2. 综合协调组组长：主管副院长成员：院办主任、药械科主任、后勤办主任、保卫科主任职责：负责监督和管理应急处置过程的后勤保障及安全防护工作。各部门在感染暴发应急处置中的具体分工：1. 医务科负责开展现场流行病学调

50、查、环境卫生学检测以及有关的标本采集。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议；负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。2. 护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配及监督指导护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。3. 检验科：负责协助、指导现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检测工作。4. 药械科：负责药品、设备、器材、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。5. 后勤办、保卫科：负责应急处置过程的后勤保障及安全防护工作。6. 公共卫生科：负责传染病的报

51、告等工作。四、疫情监测与报告监测建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，定期分析监测资料，发现医院感染的危险因素，指导实施预防与控制措施。报告：医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。1. 医院感染暴发的院内报告程序与时限：(1) 发生医院感染暴发或疑似暴发所在的临床科室，经科室院感监控小组调查确认后，上报感染管理科；后上交书面报告。(2) 微生物室短时间内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种同种同源病原体，电话报告感染管理科。(3) 收到报告后，医院感染管理专职人员核实情况后，向医院感染暴发应急处

52、置领导小组组长、主管院领导进行报告，同时向护理部及后勤保卫科进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。2. 医院感染暴发上报程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由感染管理科负责以书面形式，按程序报告县卫生局和县疾控中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，公共卫生科必须按照中华人民共和国传染病防治法的规定进行报告。经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向县卫生局及县疾病预防控制中心报告： 5例以上疑似医院感染暴发； 3例以上医院感染暴发。发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求，在2小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告： 10例以上的医

53、院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、应急处置调查与判断：1. 感染管理科在监测工作中发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后，开展现场流行病学调查，负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。2. 医院感染暴发应急领导小组接到报告后立即组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。查找感染源感染管理科、检验科对病人、接触者、环

54、境、物品、医务人员及陪护人员等可疑传染源进行病原学检查。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。分析引起感染的因素调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。医院感染暴发的控制措施进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。1. 对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。2. 切断感染途径。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施3. 对易感人群实施保护措施。必要时暂停接收

55、新病人。4. 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施。5. 在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录内容包括医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者健康状况、感染者主要症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素、主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。（五）医院感染暴发的预防措施1. 认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势,及时采

56、取控制措施；2. 加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；3. 加强医院消毒灭菌效果的监督监测；4. 加强医务人员手卫生管理；5. 加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好消毒灭菌与隔离等工作；6. 严格探视制度和陪护制度；7. 加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；8. 加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。六、责任追究：医院对发生的医院感染暴发应及时上报县卫生局和县疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，感染管理科负责人为医院感染暴发的责任报告人，公共卫生科负责人为传染病责任报告人。各科室应及时向感染管理科报告医院感染病例，主管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评，并扣除当月本科感染管理总考核分5分，报告不及时的科主任扣除当月绩效工资100元，科护士长及科室监控员扣除当月绩效工资100元，经管医生扣除当月绩效工资100元。授意他人瞒报和谎报的个人扣除当月绩效工资，并记入个人档案。瞒报和谎报科室扣除感染管理总考核分5分，科主任扣除当月绩效工资200元，科护士长及科室监控员扣除当月绩效工