《重大安全事故探讨》

1、.集团行政部集团行政部王红超王红超2012年重大安全事故探讨年重大安全事故探讨.基地基地三水三水顺德顺德清远清远河源河源四川四川湖南湖南江西江西合计合计件数件数1 12 21 11 11 11 11 18 8.特种特种机械机械摔伤摔伤火灾火灾合计合计5 51 11 11 18 8.基地基地姓名姓名性性别别年年龄龄入厂时间入厂时间工种工种所属所属车间车间负责人负责人发生日期发生日期发生时间发生时间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿费用补偿费用( (元元) )误误工工费费总费用总费用( (元元) )三水三水基地基地李长念李长念男男37372009-11-92009-11-9保安员保安员行政行政人

2、事部人事部罗邓家罗邓家2012-2-12012-2-118:3018:3026,079.10 26,079.10 62,000.00 62,000.00 - -88,079.10 88,079.10 1.事故经过：事故经过： 2012年年2月月1日日18时时30分，保安组长李长念在成品仓库开灯巡查，分，保安组长李长念在成品仓库开灯巡查，未随身携带电筒，当他骑单车行驶至三仓提货装车台区域时，光线较未随身携带电筒，当他骑单车行驶至三仓提货装车台区域时，光线较暗单车连人一同摔倒装车台底部暗单车连人一同摔倒装车台底部(1米多高米多高)，导致全身多处骨折。，导致全身多处骨折。处罚结果：处罚结果：1、按照

3、公司工伤管理规定，保安队长张学祥扣罚当月工资的、按照公司工伤管理规定，保安队长张学祥扣罚当月工资的18%；2、技术员邓博芬扣罚当月工资的、技术员邓博芬扣罚当月工资的18%；3、行政副经理罗邓家扣罚当月工资的、行政副经理罗邓家扣罚当月工资的6%。.基地基地姓名姓名性性别别年年龄龄入厂时间入厂时间工种工种所属所属车间车间负责人负责人发生日期发生日期发生时发生时间间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿费用补偿费用( (元元) )误工费误工费总费用总费用( (元元) )四川四川基地基地胡冬胡冬梅梅女女42422012-2-12012-2-1拉送拉送料工料工原料二原料二陈树勇陈树勇2012-2-2012

4、-2-272713:5013:5077,557.62 77,557.62 80,000.00 80,000.00 3,100.00 3,100.00 160,657.62 160,657.62 2.事故经过：事故经过： 2012年年2月月27日日13:50分，胡冬梅上厕所返回车间时，不慎被煤气站送水煤分，胡冬梅上厕所返回车间时，不慎被煤气站送水煤浆车撞倒致其严重受伤，全身多处、肋骨、盆骨骨折、肝、脾脏挫伤。浆车撞倒致其严重受伤，全身多处、肋骨、盆骨骨折、肝、脾脏挫伤。处罚结果：处罚结果： 1、煤气站负责人洪尚林、煤气站负责人洪尚林/高存瑞安全考核分高存瑞安全考核分0,扣罚扣罚500元；元； 2

5、、郭祥生安全考核分扣、郭祥生安全考核分扣2.5; 3、煤气站班长张生洪考核分为、煤气站班长张生洪考核分为0；.基地基地姓名姓名性性别别年年龄龄入厂时间入厂时间工种工种所属所属车间车间负责人负责人发生日期发生日期发生发生时间时间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿费用补偿费用( (元元) )误工费误工费总费用总费用( (元元) )江西江西基地基地吴小吴小士士男男49492010-1-162010-1-16拉送拉送料工料工球釉球釉张开利张开利2012-4-72012-4-79:509:5023,000.00 23,000.00 133,300.00 133,300.00 五级五级伤残伤残156,3

6、00.00 156,300.00 3.事故经过：事故经过： 2012年年4月月7日日9点点50分，白班拉下料组长吴小士开分，白班拉下料组长吴小士开36#球磨机，发现皮带轮球磨机，发现皮带轮过松需要打蜡增加摩擦力，在设备运行过程中从事调整工作，严重违反安全操过松需要打蜡增加摩擦力，在设备运行过程中从事调整工作，严重违反安全操作规程，同时地面积水较多，脚底一滑，身体失去平衡往右前方倾斜，右手被作规程，同时地面积水较多，脚底一滑，身体失去平衡往右前方倾斜，右手被正在运转的球磨机皮带卷入，造成右手受伤，正在运转的球磨机皮带卷入，造成右手受伤，在治疗时右手被截肢。在治疗时右手被截肢。处罚结果：处罚结果：

7、 当事人吴小士严重违章作业，对此事故应负主要责任；班长黄杨辉现场监当事人吴小士严重违章作业，对此事故应负主要责任；班长黄杨辉现场监管不力，事故现场环境积水，对此事故应负次要责任；车间安全第一责任人张管不力，事故现场环境积水，对此事故应负次要责任；车间安全第一责任人张开利对员工安全培训不足，对此事故应负管理责任。开利对员工安全培训不足，对此事故应负管理责任。 依照公司安全管理制度，给予当事人吴小士罚款依照公司安全管理制度，给予当事人吴小士罚款1000元，班长黄杨辉罚款元，班长黄杨辉罚款400元、技术员吴子罚款元、技术员吴子罚款600元、给予经理张开利罚款元、给予经理张开利罚款1000元的处理、主

8、管副厂元的处理、主管副厂长王国辉长王国辉3%的月工资，被罚款项直接从个人工资里扣除。的月工资，被罚款项直接从个人工资里扣除。.基地基地姓名姓名性性别别年龄年龄入厂时间入厂时间工种工种所属所属车间车间负负责责人人发生发生日期日期发生发生时间时间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿费用补偿费用( (元元) )误工费误工费总费用总费用( (元元) )顺德顺德基地基地王建军王建军男男44442010-7-62010-7-6模具工模具工压制一压制一车间车间黄黄美美舟舟2012-2012-5-215-2115:3015:3036,144.04 36,144.04 七级七级154154，000000。000

9、06,900.00 6,900.00 197,044.04 197,044.04 4.事故经过：事故经过： 2012年年5月月21日日15:30时许，压制一车间模具工王建军吊好模具后，返回来时许，压制一车间模具工王建军吊好模具后，返回来吊加强柜，走到吊加强柜，走到2小车坑边，脚跟碰到水泥围栏，不慎掉入小车坑边，脚跟碰到水泥围栏，不慎掉入2小车坑内，因小车坑内，因坑里有一小铁桩，吊到了铁桩而受伤。坑里有一小铁桩，吊到了铁桩而受伤。(内伤，脾脏裂伤，作切除手术）。内伤，脾脏裂伤，作切除手术）。处罚结果：处罚结果：1、部门班长刘善友扣发、部门班长刘善友扣发600元；元；2、部门技术员章明辉处罚、部门

10、技术员章明辉处罚800元；元；3、部门安全员展老虎处罚、部门安全员展老虎处罚200元；元；4、部门经理黄美舟处罚、部门经理黄美舟处罚2000元；元；5、厂长助理钟东平处罚、厂长助理钟东平处罚1600元；元；6、厂长户善文处罚当月工资的、厂长户善文处罚当月工资的5%；7、公司安全员周海平处罚、公司安全员周海平处罚100元。元。.基地基地姓名姓名性别性别年龄年龄入厂时间入厂时间工种工种所属所属车间车间负责人负责人发生日期发生日期发生发生时间时间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿费补偿费用用( (元元) )误工误工费费总费用总费用( (元元) )顺德顺德基地基地雷强雷强男男41412009-10-

11、142009-10-14叉车叉车司机司机品监品监部部李勇李勇2012-9-272012-9-278:208:2055,011.82 55,011.82 预计八预计八级级- -55,011.82 55,011.82 5.事故经过：事故经过： 2012年年9月月27日日8:20时许，品监部叉车司机雷强被仓储物流部货车撞伤。时许，品监部叉车司机雷强被仓储物流部货车撞伤。事故发生在深加工与抛光之间的路面上，雷强所开的叉车停在货车后约事故发生在深加工与抛光之间的路面上，雷强所开的叉车停在货车后约6米处，米处，下来背对货车整理铁叉，此时货车前方有外面的送货车辆，于是货车司机就倒下来背对货车整理铁叉，此时货

12、车前方有外面的送货车辆，于是货车司机就倒车避让。但货车司机在没仔细观察后方的情况下就进行倒车，撞到雷强的背部车避让。但货车司机在没仔细观察后方的情况下就进行倒车，撞到雷强的背部并将雷强挤到叉车前面的门架上，货车的尾部顶到叉车门架的右边，雷强夹在并将雷强挤到叉车前面的门架上，货车的尾部顶到叉车门架的右边，雷强夹在货车尾部与叉车门架的左边，直接受力点在右边，才幸免酿成更大的悲剧，直货车尾部与叉车门架的左边，直接受力点在右边，才幸免酿成更大的悲剧，直到货车重新向前开动，雷强才倒下。货车司机向前开出到货车重新向前开动，雷强才倒下。货车司机向前开出1米多，才发现后方雷强米多，才发现后方雷强倒在地上的异常

13、情况，并下车查看。诊断结果：背部三处骨折，前面肋骨骨折倒在地上的异常情况，并下车查看。诊断结果：背部三处骨折，前面肋骨骨折4根。根。.处罚结果：处罚结果：1、因本次交通事故的直接原因和主要责任是仓储物流部货车司机全垂明，因此、因本次交通事故的直接原因和主要责任是仓储物流部货车司机全垂明，因此仓储物流部亦承担直接的和主要的责任，相关的管理人员亦承担相应的管理连仓储物流部亦承担直接的和主要的责任，相关的管理人员亦承担相应的管理连带主要责任：带主要责任：、雷强受伤及疗养期间的月工资按正常出勤同岗位计算，仓储物流部承担、雷强受伤及疗养期间的月工资按正常出勤同岗位计算，仓储物流部承担90%的工资款项，从

14、公司财务划账；的工资款项，从公司财务划账；、肇事货车司机全垂明是本次交通事故的直接原因，承担主要责任，给予扣、肇事货车司机全垂明是本次交通事故的直接原因，承担主要责任，给予扣罚罚1000元；元；、班长周少国扣罚、班长周少国扣罚560元；元；、车间安全员周少国扣罚、车间安全员周少国扣罚175元；元；、部门经理周雷扣罚、部门经理周雷扣罚2100元；元；、部门领导田自刚扣罚当月工资的、部门领导田自刚扣罚当月工资的3.5% .处罚结果：处罚结果：2、因叉车司机雷强自我防范意识不够，对周围的不安全因素表现有些大意，是、因叉车司机雷强自我防范意识不够，对周围的不安全因素表现有些大意，是导致本次事故发生的间

15、接原因，对本次事故承担次要责任。因此品监部亦承担导致本次事故发生的间接原因，对本次事故承担次要责任。因此品监部亦承担间接的和次要责任，相关管理人员亦承担相应的管理连带次要责任：间接的和次要责任，相关管理人员亦承担相应的管理连带次要责任：、雷强受伤及疗养期间的月工资按正常出勤同岗位计算，品管部部承担、雷强受伤及疗养期间的月工资按正常出勤同岗位计算，品管部部承担10%的工资款项，从公司财务划账；的工资款项，从公司财务划账；、主管曹广扣罚、主管曹广扣罚330元；元；、部门、部门6S/安全员史金梅扣罚安全员史金梅扣罚75元；元；、公司、公司6S/安全专员周海平扣罚安全专员周海平扣罚125元；元；、部门

16、经理李勇扣罚、部门经理李勇扣罚900元；元；、部门最高领导张洪斌扣罚当月工资的、部门最高领导张洪斌扣罚当月工资的1.5%。 .基地基地姓名姓名性别性别年年龄龄入厂时间入厂时间工种工种所属车间所属车间负责人负责人发生日期发生日期发生时发生时间间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿费用补偿费用( (元元) )误工费误工费总费用总费用( (元元) )湖南湖南基地基地谢艳谢艳芹芹女女44442012-3-52012-3-5清洁清洁工工抛光二抛光二黄泳忠黄泳忠2012-10-52012-10-58:458:45目前目前2424万万 治疗中治疗中- -6.事故经过：事故经过： 2012年年10月月5日，抛

17、光二清洁工谢艳芹在车间清洁卫生时，被从车间外进日，抛光二清洁工谢艳芹在车间清洁卫生时，被从车间外进入车间叉车上的废料斗撞倒在地，叉车司机刘传珠未发现继续前行约入车间叉车上的废料斗撞倒在地，叉车司机刘传珠未发现继续前行约1米。叉车米。叉车上的铁制废料空斗，把谢艳芹卷压在斗下，斗底横档压刮伤谢艳芹脚、胸，并上的铁制废料空斗，把谢艳芹卷压在斗下，斗底横档压刮伤谢艳芹脚、胸，并将整个头皮揭离。将整个头皮揭离。.事故图片：事故图片：.可能的直接原因：可能的直接原因：（1）、行为：）、行为：A、疏忽、疏忽/缺乏安全意识缺乏安全意识a:无意识的人为差错：叉车行驶区域，员工照常工作，未避让。无意识的人为差错：

18、叉车行驶区域，员工照常工作，未避让。b: 忽视周围环境：叉车司机忽视环境，未看周围的员工。忽视周围环境：叉车司机忽视环境，未看周围的员工。c: 不假思索的常规活动：清洁工习惯性的在此工作。不假思索的常规活动：清洁工习惯性的在此工作。B、遵守工作程序、遵守工作程序a：个人：个人/班组班组/主管习惯性违规：当清洁工和叉车在同区域工作，成为习惯。主管习惯性违规：当清洁工和叉车在同区域工作，成为习惯。C、工具和设备使用、工具和设备使用a：设备：设备/车辆操作速度欠妥：可能叉车速度过快。车辆操作速度欠妥：可能叉车速度过快。（2）、场所：）、场所：A、作业场所环境、作业场所环境/布置布置a:拥挤或活动受限

19、：环境受限，人车无法分开作业。拥挤或活动受限：环境受限，人车无法分开作业。b:照明不足或光线太强：照明不清，叉车司机视线不好。照明不足或光线太强：照明不清，叉车司机视线不好。.可能的间接原因：可能的间接原因：（1）、个人因素：）、个人因素：A、行为诱因、行为诱因 a：省时间：叉车行驶超速。：省时间：叉车行驶超速。B、心理素质、心理素质 a：协调、反应、判断能力差：未注意同区域作业员工。：协调、反应、判断能力差：未注意同区域作业员工。C、技能素质、技能素质 a：缺乏隐患存在意识：清洁工安全意识薄弱。：缺乏隐患存在意识：清洁工安全意识薄弱。.可能的间接原因：可能的间接原因：（2）、工作因素：）、工

20、作因素：D、作业监管、作业监管 a：缺少现场检查：车间针对本车间长期存在的人车违章作业情况未进行有效的：缺少现场检查：车间针对本车间长期存在的人车违章作业情况未进行有效的检查。检查。E、方针、方针/标准标准/程序程序 a：缺少纠正不符合：对高空作业违章情况有检查处罚，但未从根源上纠正改善。：缺少纠正不符合：对高空作业违章情况有检查处罚，但未从根源上纠正改善。.可能的系统原因：可能的系统原因：A、安全领导力：公司相关管理人员心存侥幸心理，安全意识薄弱，日常管理不、安全领导力：公司相关管理人员心存侥幸心理，安全意识薄弱，日常管理不到位。到位。B、关键过程管理：作业区未实行人车分流。、关键过程管理：

21、作业区未实行人车分流。C、审核、审核/评估评估/改进：未定期组织标准化体系推行内部审核，各车间存在的风险改进：未定期组织标准化体系推行内部审核，各车间存在的风险形成科学的深入危险评估，对存在的重大风险未定期提交公司最高层进行管理形成科学的深入危险评估，对存在的重大风险未定期提交公司最高层进行管理评审，形成作业改进计划。评审，形成作业改进计划。.改善后图片：改善后图片：.基地基地所属车间所属车间负责人负责人发生日期发生日期发生时间发生时间医疗费用医疗费用( (元元) )补偿补偿费用费用( (元元) )误工费误工费总费用总费用( (元元) )清远基地清远基地压制二车间压制二车间向美能向美能2012

22、-11-112012-11-1113:3013:30- - - - -约约2020万元万元 7.事故经过：事故经过： 2012年年11月月11日下午日下午13时时30分左右，清远基地压制二车间分左右，清远基地压制二车间12#压机液压泵压机液压泵突然起火，一团火焰直冲房顶，将房顶铺设的胶瓦引燃，与此同时，车间的电突然起火，一团火焰直冲房顶，将房顶铺设的胶瓦引燃，与此同时，车间的电线、进料电箱、料车周围布置的粉尘隔离胶片也一同燃烧，车间瞬间成为火海。线、进料电箱、料车周围布置的粉尘隔离胶片也一同燃烧，车间瞬间成为火海。车间领导及员工迅速组织人员报警并进行火灾扑救工作，大火被扑灭，未造成车间领导及员

23、工迅速组织人员报警并进行火灾扑救工作，大火被扑灭，未造成人员伤亡。人员伤亡。 .起火原因：起火原因： 液压泵下面安装有一个每分钟旋转液压泵下面安装有一个每分钟旋转2800转的飞轮轴承，飞轮轴承长期高速转的飞轮轴承，飞轮轴承长期高速运转会产生几百度的高温。在飞轮轴承下面有加压油管，两者间距较小。在加运转会产生几百度的高温。在飞轮轴承下面有加压油管，两者间距较小。在加压过程中，油管产生震动，与高速运转的飞轮轴承接触产生摩擦，长时间摩擦压过程中，油管产生震动，与高速运转的飞轮轴承接触产生摩擦，长时间摩擦作用下，加压油管被磨开一个口子，里面的液压油（作用下，加压油管被磨开一个口子，里面的液压油（HM4

24、6无灰耐磨液压油，闪无灰耐磨液压油，闪点为点为300度左右，附着在可燃物上时燃点在度左右，附着在可燃物上时燃点在100度左右。此油公司第一次使用）度左右。此油公司第一次使用）喷射到高速运转的飞轮轴承上，在高温作用下，产生雾化。液压油在雾化状态喷射到高速运转的飞轮轴承上，在高温作用下，产生雾化。液压油在雾化状态及高温环境里且伴有摩擦出现的火花，液压油易发生燃烧。据推断这是此次火及高温环境里且伴有摩擦出现的火花，液压油易发生燃烧。据推断这是此次火灾事故起火的原因。灾事故起火的原因。 .损失情况：损失情况：1、未造成人员伤亡；、未造成人员伤亡；2、12#压机部分装置被烧损、压机部分装置被烧损、12#

25、压机内十八桶液压油部分燃烧及泄漏、料车被压机内十八桶液压油部分燃烧及泄漏、料车被烧损、烧损、13#压机受到波及、车间电线被烧坏、铺设的胶瓦部分被烧坏，初步估计压机受到波及、车间电线被烧坏、铺设的胶瓦部分被烧坏，初步估计损失在损失在20万左右；万左右；3、造成、造成12#压机停产压机停产10天以上（做库存，未做订单）。天以上（做库存，未做订单）。 .预防措施：预防措施：1、分别组织车间班组长、员工进行事故教育，分析事故原因，要求所有员工提、分别组织车间班组长、员工进行事故教育，分析事故原因，要求所有员工提高警惕，严格按公司管理要求操作。高警惕，严格按公司管理要求操作。2、由机电车间协助压制二车间

26、进行电器检查，机电车间组织全厂电器安全检查。、由机电车间协助压制二车间进行电器检查，机电车间组织全厂电器安全检查。3、完善设备维修保养记录。、完善设备维修保养记录。4、每天对压机运行情况进行安全检查，关做好相关记录。、每天对压机运行情况进行安全检查，关做好相关记录。5、完善各车间特种操作人员的安全教育及档案管理。、完善各车间特种操作人员的安全教育及档案管理。6、组织车间相关人员进行消防安全培训。、组织车间相关人员进行消防安全培训。.处罚结果：处罚结果：1、砖厂二期副厂长刘海华处罚、砖厂二期副厂长刘海华处罚2000元；元；2、压制二车间副经理向美能处罚、压制二车间副经理向美能处罚1000元；元；

27、3、压制二车间技术员文新建处罚、压制二车间技术员文新建处罚800元，班长李伯承处罚元，班长李伯承处罚400元；元；4、压制二车间机修刘金阳处罚、压制二车间机修刘金阳处罚200元，安全员苏晚才处罚元，安全员苏晚才处罚100元；元；5、压机操作工谢汝梅、肖元香、夏东菊各处罚、压机操作工谢汝梅、肖元香、夏东菊各处罚100元。元。.基地基地姓名姓名性性别别年年龄龄入厂入厂时间时间工种工种所属车间所属车间负责人负责人发生日期发生日期发生发生时间时间医疗医疗费用费用( (元元) )补偿费用补偿费用( (元元) )误工误工费费总费用总费用( (元元) )河源河源基地基地陈金山陈金山男男41412012-2-

28、2012-2-1 1高空高空作业作业工工机修车间机修车间刘国雄刘国雄2012-11-12012-11-19:179:17- -800,000.00 800,000.00 - -800,000.00 800,000.00 8.事故经过：事故经过： 2012年年11月月01日上午日上午8时，因仓库部分屋顶漏雨，机修车间大修班班长祝时，因仓库部分屋顶漏雨，机修车间大修班班长祝建军安排高空作业员工潘武文、陈金山两人到成品二仓维修屋顶，建军安排高空作业员工潘武文、陈金山两人到成品二仓维修屋顶，9时时17分左右分左右完成维修工作，两人从屋顶维修点返回地面途中，走在前面的陈金山不慎踩破完成维修工作，两人从屋

29、顶维修点返回地面途中，走在前面的陈金山不慎踩破屋面石棉瓦，高空坠落，坠落过程中撞击屋架上钢梁，跌落地面导致伤亡。屋面石棉瓦，高空坠落，坠落过程中撞击屋架上钢梁，跌落地面导致伤亡。.事故图片：事故图片： .可能的直接原因：可能的直接原因：（1）、行为：）、行为：A、疏忽、疏忽/缺乏安全意识缺乏安全意识a:无意识的人为差错：员工在维修作业完回来的屋顶上踩在你石棉瓦上。无意识的人为差错：员工在维修作业完回来的屋顶上踩在你石棉瓦上。b: 忽视周围环境：石棉瓦上有灰尘，无法识别破损陈旧的石棉瓦。忽视周围环境：石棉瓦上有灰尘，无法识别破损陈旧的石棉瓦。c: 不假思索的常规活动：在石棉瓦上行走维修屋顶作业是

30、作业员工习惯性的动不假思索的常规活动：在石棉瓦上行走维修屋顶作业是作业员工习惯性的动作。作。B、遵守工作程序、遵守工作程序a：个人：个人/班组班组/主管习惯性违规：高空作业未办理高危作业审批程序，无人安全主管习惯性违规：高空作业未办理高危作业审批程序，无人安全监护作业。监护作业。C、保护设备和方法使用、保护设备和方法使用a：个人保护用品使用不正确：个人防护用品属劣质产品（安全帽质量差，无下：个人保护用品使用不正确：个人防护用品属劣质产品（安全帽质量差，无下颚带），佩戴方法不正确。颚带），佩戴方法不正确。.可能的直接原因：可能的直接原因：（2）、工具与设备：）、工具与设备：A、保护系统、保护系统

31、a：缺少保护性装置：维修区域和行走下方无安全防护网，上房顶无专用登高梯。：缺少保护性装置：维修区域和行走下方无安全防护网，上房顶无专用登高梯。（3）、场所）、场所A、作业场所环境、作业场所环境/布置布置a：高空作业：作业区域离地面净高：高空作业：作业区域离地面净高10-12米。米。.可能的间接原因：可能的间接原因：（1）、个人因素：）、个人因素：A、行为诱因、行为诱因 a：省时间、嫌麻烦：员工行走过快，未跟随螺钉固定处行走。：省时间、嫌麻烦：员工行走过快，未跟随螺钉固定处行走。B、心理素质、心理素质 a：协调、反应、判断能力差：未识别破损石棉瓦。：协调、反应、判断能力差：未识别破损石棉瓦。C、

32、技能素质、技能素质 a：缺少培训和证书：未经过专业培训取得高空作业资格证书。：缺少培训和证书：未经过专业培训取得高空作业资格证书。 b：缺乏隐患存在意识：员工安全意识薄弱。：缺乏隐患存在意识：员工安全意识薄弱。.可能的间接原因：可能的间接原因：（2）、工作因素：）、工作因素：D、作业监管、作业监管 a：隐患整改不力：对公司及车间安全管理人员多次指出机修车间高空作业存在：隐患整改不力：对公司及车间安全管理人员多次指出机修车间高空作业存在的安全隐患未系统性进行有效整改，仅对被检查到的人员进行处罚。的安全隐患未系统性进行有效整改，仅对被检查到的人员进行处罚。 b：缺乏作业许可制度：二级高空作业未按照

33、规定向公司安全管理部门进行作业：缺乏作业许可制度：二级高空作业未按照规定向公司安全管理部门进行作业申请，公司对高空作业审批制度未有效落实，采取强力有效管理措施。申请，公司对高空作业审批制度未有效落实，采取强力有效管理措施。 c：缺少现场检查：机修车间针对本车间长期存在的高空违章作业情况未进行有：缺少现场检查：机修车间针对本车间长期存在的高空违章作业情况未进行有效的检查。效的检查。E、方针、方针/标准标准/程序程序 a：强化措施不力：公司安全管理部门未针对频繁出现的高空作业违章情况提交：强化措施不力：公司安全管理部门未针对频繁出现的高空作业违章情况提交公司最高层进行安全管理评审，未形成有效整改措

34、施并予以落实。公司最高层进行安全管理评审，未形成有效整改措施并予以落实。 b：缺少纠正不符合：对高空作业违章情况有检查处罚，但未从根源上纠正改善。：缺少纠正不符合：对高空作业违章情况有检查处罚，但未从根源上纠正改善。.可能的间接原因：可能的间接原因：（2）、工作因素：）、工作因素：E、方针、方针/标准标准/程序程序c：体系审核和管理评审不妥：未定期对安全标准化体系推行情况进行内部审核，：体系审核和管理评审不妥：未定期对安全标准化体系推行情况进行内部审核，对安全管理存在的问题未形成管理评审制度，未定期开展安全管理评审。对安全管理存在的问题未形成管理评审制度，未定期开展安全管理评审。F：决策：决策 a：依赖领导个人决策：对高危作业安全管理仅依赖于基地总经理直接命令决策。：依赖领导个人决策：对高危作业安全管理仅依赖于基地总经理直接命令决策。 b：重大隐患管理不妥：公司高危作业人员无专业资质，无相应安全防护，作业：重大隐患管理不妥：公司高危作业人员无专业资质，无相应安全防护，作业监管监护不到位。监管监护不到位。 c：安全投入不足：未给员工购买合格的个人防护用品及器具。：安全投入不足：未给员工购买合格的个人防护用品及器具。.可能的系统原因：可能的系统原因：A