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文档简介
1、青光眼治验一例张某,男,44岁,2011年12月23日初诊,左眼视物昏朦2年余。近日在某医院检查报告:左眼压35mmHg生理凹陷扩大0.9;右眼压23.7mmHg生理凹陷扩大0.4;左眼注视中心周边有部分暗点融合,部分视野成向心性收缩。视网膜乳白浑浊,血管纤曲;视乳头色淡白,血管变细,黄斑区色素紊乱,小许沉积,为视网膜神经纤维缺损(局限性损害),右眼未见异常。诊断为慢性开角型青光眼(左)。刻诊:双眼外观端好,瞳孔等大,无翳障气色。手掌放在左眼前看不见。左眼微胀,眉棱骨及太阳穴处时痛。腰膝酸软,口咽干燥,身倦乏力,耳鸣,渴不多饮,下肢微恶寒,纳可,二便正常,无高血压及糖尿病,舌质红,苔薄黄,舌下
2、静脉扩张暗红,脉弦涩。诊断为肝肾阴虚,气血不足,血瘀湿聚,玄府不通。处方:生地黄、制首乌、黄芪各30g山药、炒白术、赤芍药、丹参各15g枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、当归、川芎、白僵蚕、蔓荆子、路路通、车前子各10g水煎服。2013年1月3日复诊:眉棱骨及头痛愈,余症均减,左肋不舒,呃逆,下肢畏寒,夜间小便频数而清,大便日2次。诊断为脾肾阳虚。肝郁乘脾,胃失下降,气机上逆。处方:熟地黄、制首乌各30g,菟丝子、党参、炒白术、山药各15g,枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蚕、鹿角片、丹参、白芍药、茯苓各10g柴胡,沉香(后下)、路路通各6g水煎服。2013年1月14日再诊:呃逆愈,眼花有进
3、展,测眼压左侧27.7mmHg右侧15.3mmHg左眼裸视0.4,右眼裸视1.2。上方去沉香加赤芍药10g,炙龟甲(先煎)15g水煎服。随证加减:血热加牡丹皮,炙鳖甲;血瘀加川芎、泽兰;眼压高加半夏、石决明;肝肾阴虚加女贞子、黄精。上方调治20余天,病痊愈,至今未复发。按:人体正常眼压1121mmHg生理凹陷与视乳头直径比值为0.3(杯盘比),生理凹陷扩大加深0.6以上,甚至达到视盘边缘,则视力丧失。本例病程较长,眼压较高,视网膜神光(视衣)、视乳头及黄斑区均病变,在高低眼压下房角总是开放的,生理凹陷扩大,视网膜神经纤维缺损,故称慢性开角型青光眼。5160属于中医的“五风内障”范畴。4372现
4、代医学认为,持续眼压升高继而引起视神经损害和视野缺损,导致失明。眼压升高的原因,由于睫状上皮分泌房水过多;或前房血行障碍,水液滞留而致水肿、渗出,或房水流出受阻及熬夜、情绪、便秘,水液摄入量过多等因素有关。中医学认为:眼组织内的津液,原为血液的重要组成部分。若外邪内侵如风热,内伤脏腑如肝肾阴虚,虚火上炎;心胆火旺,邪盛上灼;肝气郁滞,木郁克土,脾胃失运等会影响脏腑气机调节失常,升降失司,血行障碍,使津液的输布和排泄潴留,水液停聚而成水肿,渗出。眼压升高,主要由于脏腑内损,精气不能上注于目,与脏腑、经络、气血、痰湿、血瘀、玄府不通密切相关。审视瑶函曰“脏腑之疾不起,眼目之患即不生。”3585眼科
5、金镜说:“内障之因皆由忧思伤脾,”“内障受病,心、肝、肾三经居多。”2219李东垣谓“五脏之精气缘禀受于脾,上贯于目故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”2217审视瑶函指出“真精者,乃先后二天元气所化之清汁,先起于肾,次施于胆而后及乎瞳神也,凡此数者,一有所损,目病生也。”2218肝主藏血,开窍于目,目得血而能视。肝以通为补,血以活为用。448疏肝解郁也有利于眼部气血的供应。神农本草经疏又谈到“凡脏气之所欲而遂之,便是补。”2219视网膜神光乳白浑浊,血管纤曲,视神经纤维损伤,多因气血不足,肝郁气滞,血阻脉络,或水液渗出,精血失于养目。视网膜神光属肾,审视瑶函讲“夫神光者源于命门,发
6、于心,通于胆,皆火之用事也。”3581视乳头色白,血管变细,多为肾精不足,肝失血养,或气血俱虚,不能上承以养目(视乳头的血液供应,依靠视网膜中央动脉和睫状动脉)。视乳头的目系端为心、肝、肾所属部位;黄斑区(因其居中,亦属于神光)色素紊乱,小许沉积,为脾肾阳虚,水湿滞留,或久郁化热,灼津成痰,痰湿上犯所致。黄斑区属脾胃,与脉络膜相关。审视瑶函谓“脉络经纬于脑,贯通脏腑,以达血气,往来滋养目。”3585先贤认为“久病入络”“久病多痰”“血积既久亦能化为痰水”,988血瘀、痰湿均可致玄府不通。(中国医学百科全书?中医眼科分册)说。“眼中玄府为精、气、血等升运出入通路门户,若玄府淤滞则目失滋养而减明,
7、若玄府闭塞。则目无滋养而三光绝。”3589素问?至真要大论篇指出“寒者热之。热者寒之”,“衰者补之,强者泄之”。1955审视瑶函对内障的治疗“必究其肝肾果无邪而虚耶,则以补剂投之,倘正气虚而邪气有余,必先驱其邪气,而后补其正气,斯无助邪害之弊”。2219本证为气血阴阳俱虚为本,血瘀痰湿为标。“血主濡之,以奉生身”“欲夺之,先予之”,8125治宜重补兼通。生地黄、山药、黄精、女贞子、白菊花、密蒙花、枸杞子、石决明、炙龟甲、车前子,滋肝肾之阴,清热明目;熟地黄、菟丝子、沙苑子、鹿角片补肾阳益命门;黄芪、党参、白芍药、制首乌、白术、茯苓补肝血,健脾胃;丹参、赤芍药、川芎、路路通活血通络;蔓荆子清热祛风;僵蚕熄风止痉,化痰散结;柴胡疏肝解郁,为肝经引经报使药,且升清阳,上行于目;沉香降逆气,下行于肾。后去沉香(因其呃逆愈)。加炙龟甲、赤芍药以加强其滋阴补血,活血祛瘀之力。治疗重
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