院内感染考核细则

1、*医院院内感染操纵考核细那么（100分）检查项目考评细则分值考评要点考评方法1、健全医院感染管埋制度2、医院感染管理工作有计划、考核、总结3、有预防控制医院感染管理知识与技能的培训、计划，到科室查无制度和考核实施情况记录及考核结果。阅资料职责扣2分，4、职贵明确，耍求按照医院制定的职费履行其小组、组和职责无培训、考核长、副组长、兼职医生、兼职护士的责任执行情计划及记录一、制度、5、发现医院感染病例，24上报医院感染管理科。科室况：查院内扣2分；有院建立感染小组负责对医护人员“手卫.生”监管感染培内感病例，未及职责落实制度和措施，有监管记录。20训计划、落时上报院感情况6、科室院感染管理组织要每

2、季度召开一次会议,要有整实记录、考染管理科发改措施，并有记录。核结果：查现一例扣2分7、院感科查房时要抽查医生和护士手卫生、院内感染阅手卫生监操作或回答基本知识、个人防护技术等。管记录：考问题不正确8、填写医院感染病例登记表，科室及时登记。填写病核院内扣1分，不全例首页医院感染相关项口，每份院感病例必须有病原体检查及药敏试验报告。9、医院感染病例漏报了W10%。感染知识。面扣分1.使用中的消毒剂、灭菌剂生物监测：消毒剂：每季度监测一次，含菌量W100cfu/ml.不得检出致病性微生物，灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物.化学监测：a.2%戊二假，每一周监测一次，b.碘伏、乙醉密闭保存C含氯消

3、毒剂（绿莎新）每天监测一次,消毒液按规定时间更换，绿莎新每日更换，戊二醛7-14天更换。监测一项小2.紫外线消毒，包括日常监测，监测灯管应用时间，累计查阅监测资料及统时间和使用签名。紫外线.灯管照射强度监测,生物监测，符合扣1分二、监测每半年监测一次，使用中的灯管不得低70uw/cm2新灯管不得低于uv<X）/cnr3.消毒后的内窥镜及附件，每季度监测一次不得检出致病性微生物，细菌总数W20cfu/件：4、灭菌后的内窥镜、火检钳及物品等每月监测一次，不得检出任何微生物5、压力蒸汽灭菌，工艺监测每锅一次，化学监测,每锅都放指示卡，生物监测，脉动式真空锅每周监测一次，灭菌合格后才能使用，包内

4、有灭菌指示卡，包外有灭菌标志，（3M胶带），灭菌日期，失效日期，打包人姓名，并保持原始资料及打印纸30无监测记录不得分项目不全扣分计资料扣分。9.环境卫生物监测:对空气、医护人员手的监测每月一次，物体表面每季度监测一次。三、抗菌药物使ffl管理1、建立抗菌药物分级管理制度2、住院病人抗菌药物使用率.，按医院抗生素专项控制指标执行，门诊病人应控制在20以33、检验科半年公布医院致病菌及药敏实验结果4、有围术期用药管理措施并予以实施5、临床医师掌握合理使用抗菌药物原则10查阅病历及资料一项不符合扣1分四、消毒药械的管理1、药剂科对消毒药械的购入、储存和使用必须符合国家规定和要求且能枳极配合院感染管

5、理科的监督、检查和指导。2、各相应科室要准确掌握消毒药械的使用范围、方法及注意事项等。3、对消毒药剂和一次性使用医疗器械、器具有相关的证明材料，“三证”齐全4、药剂科每年一次对医务人员进行抗感染药物的培训，保存记录及资料。5、药剂科负责抗感染药物的应用管理，定期向临床医护人员提供抗感染药物信息20查阅药剂科有关资料及感染管理科监测资料一项做不到扣2分五、一次性医疗用品及医疗废物的管理1、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、符合规范。2、每次采购的一次性医疗用品质量合格，有双批号，生产日期和标识明确c3、科室使用一次性医疗用品时必须检查产品是否介格，不得重复使用。3、各科室必须加强对医疗生活垃圾

6、的管理，严格按要求分类装置F专用包装物成容器内,外面要有警示标示。4、盛装的医疗用品达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口或及时回收。5、医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。6、可回收的医疗废物必须毁行，易穿透的医疗用品按规定的容器装翼及运送。7.医疗废物的回收单要一式两分。8、医疗废物运送、暂贮地或焚烧地符合国家耍求。每次运送结束后及时进行清洁和消毒。9、各科室和医疗废物回收人员、焚烧人员交接登记内容完善，登记资料齐全，保存3年。20现场查看无制度及证件扣2分一项不符合扣1分重点部门的医院感染治理（100分）检颤目考评细刚分值考评要点考评方法普通病房1、.在医院感染委员会的指导下开展预

7、防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种因素采取有效的控制措施。2、感财人与非感我人分开，特殊病人单独安置。3、病床要湿式清扫，床套病人床头柜，要求人抹布用后500mgL绿莎新消毒，病人转科、或死亡要做终末消毒处理。4、地面湿式洁扫，有紫外线消毒的日常记录。5、每周2次更换病人的床单、被套，禁用在走廊、病房清点更换下来的衣物6、各类设备用具（弯盘，治疗碗，体温计等）用后立即用500mg绿莎新消毒，能高压灭菌的应灭菌。7、各类监护仪曙设备，卫.生材料用后要洁洗消彘。8、治疗室、配餐室、病房、厕所应有专用拖布；分开清洗悬挂凉干，定期500ing/L绿莎新消毒9、垃圾分类入

8、袋，密闭运送，无害化处埋，并有记录10、传染病人及其用物按传染病的有关规定，碰消毒隔离和处置措施。11、要有手卫生设施，进行操作前后要洗手。12、按要求做好各项监测（空气手卫生、消器和灭菌然械、物体表面、感染病例、紫外线灯管照射强度）10观场查看项做不到扣12分不按要求做扣1分二、产房1、布局合埋，严格划分非限制区，半限制区，限制区，应有明显标志2、有专用工作服及拖鞋，并定期清洗消毒并记录3、设置隔离待产室、隔离分娩室4、产妇产前应做HBV、HCV检查5、应根据标准预防的原则设施消毒隔离，用后的次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理，并有记录6、房间应严格进行终末消毒7、要有

9、手卫生设施，进行操作前后要洗手8、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表血、紫外线灯管照射强度5现场查看-项做不到扣I一2分不按要求做扣1分二、新生儿病房1、布局合理，每张床占地面积不小于3m2,床间距不小了90an2、病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入室前更衣、洗手、消毒3、严格探制度人按要求做好各项监测（空气、手卫.生、消毒和灭菌器械、物体表面、感染病例、紫外线灯管照射强度）5现场查看一项做不到扣1-2分不按要求做扣1分四、ICU室1、布局合理，区域划分明确，治疗室内要有流动洗手设施严格执行手卫生指征.监护床每床使用而枳不小Tnr：每天进行空气消毒，按医院消毒技

10、术规范执行2、感染病人与非:感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置3、工作人员入室前更衣、洗手、患感染性疾病不得入内。人严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离措施，认真洗手，必须时带口罩。5、严格探制度，有医院感染控制制度6、注意病人留置管路的观察，局部消毒7、按要求监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、感染病例、紫外线灯管照射强度）。5现场查看一项做不到扣1一2分不按耍求做扣1分五、治疗室1、布局合理，有流动洗手设施，严格执行手卫生制度。2、工作人员入室前应衣帽整洁、严格执行无菌操作规程。3、无菌物品放宜专柜，无菌物品一人一用一灭菌或使用一次性的无菌用品，治疗车摆放物品洁污分开4、治疗时

11、应捕无菌盘，抽出的药液不得超过2小时5、开启的灭菌溶液不得超过2小时，各种溶酶不得超过24小时。6、碘伏，酒精瓶应密闭保存，每天更换，容器每周灭菌一次。7、各种消毒液及消毒、灭菌的医疗器械及物品都要注明名称、时间、浓度，治疗室每天用紫外线消赛三次。8、灭菌物品（纱布，棉球等）一经打开保存时间不得超过24小时。9、护理及换药操作应按无菌伤伤口，感染伤口，隔离伤口进行。10、按耍求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）10现场查看一项做不到扣12分不按要求做扣1分1、布同合理，各诊室应有专用洗手设备，严格执行洗手指征。2、有预检分诊制度。3、急诊科，儿科门诊，应

12、与普通门怜分开，肝炎、肠道门诊粉号入人员，时刻，器罐优固定六、门急诊4、肝炎、肠道门诊挂号、候诊、取药、病例、采血化验、注射应与普通门诊分开。5、肝炎、肠道门珍用过的器械应先消毒后灭菌6、每个诊治室，每天用绿莎新消毒剂擦拭诊疗桌、床及椅子、地而一次，抢救车及平车，轮椅应每日定时消毒7、有完善的清洁消毒制度,抢救器材在消毒灭菌的有效期限内，一用一消或灭菌8、急诊科观察室应达到普通病房要求9.按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）5现场查看一项做不至U扣12分不按耍求做扣1分七、手术室1、布局合理.洁污分区,区域间标志明确有流动洗手设施。严格执打手卫生制度

13、。2、设一般手术间、无菌和隔离手术间、每间置一手术台.3、感染病人手术用品单独处理，用后双消毒4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌5、严格遒守一次性使用无菌医疗用品的管理规定6、手木室应有内外接送车，用后严格消毒7、应有定期的清洁卫生制度8、严格无菌操作技术操作规程，洗手刷耍一用一灭菌，严格执行外科洗手指征9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清扫10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理11、麻醉用具应定期清洁消毒，接触病人后一用一消毒12、手术废弃物应置黄色塑料袋内，生活垃圾与医疗垃圾必须分开放置

14、，密闭运送，无菌化处理13、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体衣面、紫外线灯管照射强度）10实地查看一项做不到扣1-2分不按要求做扣1分八、口腔科1、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度2、洁污分区，保持室内清洁，每天操作结束后进行终未消毒。3、医务人员操作时必须戴口罩帽子，操作前后要洗手，必要时戴一次性手套4、手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具一人一份，一用一（灭菌）或用一次性医疗用品；5、用后的谣械按清洁-消毒-灭菌程序，消毒或灭菌的医疗器械及物品都要注明名称、时间、浓度，操作室每人用紫外线消毒三次。6、手术器械必须高压灭菌或用2%戊二醛溶液浸泡灭菌（不少

15、于10小时），并有记录。7、灭菌器械上必须注明灭菌的锅次,并要有记录。压力蒸汽灭菌，工艺监测每锅一次，化学监测，甸锅都放10现场查看无记录扣1分，做不到扣1-2分不按要求做扣1分指示卡，生物监测，每周监测一次，灭菌合格后才能使用,并维持原始医治及记录8、牙钻必需一人一用一灭菌9、污染物品和清洁物品必需分开放置10、对可疑传染病人必需隔离医治成转科医治11、生活垃圾与医疗垃圾必需分开放置.标志明确，按流程回收，集中无菌化处更12、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）九、供应室I、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度。污染区、清洁区，分布合理，标

16、志清楚接收-清洗-灭菌-储存-分发敷料制作一灭菌-储存一分发2、工作程序规范化洁洗消毒，按类别和污染量进行清洗分类包装，规范数量，纤维织物尺寸30X30X50cm,重5kg;将械重量7kg高压灭菌物品必须摆放规范人流、物流由污到洁不得逆行3、压力蒸汽灭菌，工艺监测每锅一次，化学监测，每锅都放指示卡，生物监测，脉动式真空锅每周监测一次，火苗合格后才能使用，并保持原始治疗及记录4、灭菌物品要有明显标志，注明使用有效期，夏季一周，冬季10-14天5、运送车应洁污分开，6、灭菌物品每月抽查应符合标潴，消毒人员要持证上岗。7、无菌物品储微室.每月空气培养符合II类环境标准8、按要求做好各项监测（空气、手

17、卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）10现场查看及监测记录查记录，不按要求监测扣1分一项做不到扣1-2不按要求做扣I分十、检验科及实验室1、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度2、严格执行无菌操作和有关规程，随时注意洗手和手的消毒3、使用合格的一次性的检验样，一次性医疗用品按要求回收，严禁与生活垃圾混放4、化验报告单，应消毒后发出。出口有生物危险标志，细菌室要有生物安全柜5、定时进行空气和物表的消毒，有污染时随时消毒6、灭菌物品（纱布，棉球等）一经打开保存时间不得超过24小时。7、储血冰箱应专用于储存机液及血液成分，定期清洁和消毒并作好记录，每月对冰箱的内壁进行生物学监

18、10现场查看一项做不到扣1-2分不按要求做扣1分测，不得检出致病性微生物和霉菌8、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）十一、内窥镜室1、布局合理,内窥镜室应设检查区、清洁区、洗涤区、消毒去，有流动洗手设施，严格执行手卫生制度。2、操作时工作人员应戴手套穿工作衣3、内窥镜每大使用前及每例病人使用后，先清洗后用2%的戊二醛进行消毒处理，严格掌握消毒时间，做好记录，并进行终末消毒4、弯盘，咬口器等器具一人一用一消毒5、内窥镜消毒方法为清洗-消毒一蒸储水冲洗6、内窥镜的消毒可采用2%戊二醛浸泡10分钟，灭菌须浸泡10小时7、冲洗容器每天进行清洗消声8、消毒后应干燥保存9、对传染性患者做好消毒隔离1：作，有条件者,使用专用镜10、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）10现场查看执行记录一项做不到扣L2分不按要求做扣1分十二、洗衣房1、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度2、严格划分污染清洁区域，布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度。3、脏被服回收后清点，不准在病房、走廊及室内清点衣物4、凡沾有血液或体液的衣物应装入防水袋中运送5、各类衣物应分类清洗，污染衣物清洗后进行绿莎新消毒，含量在250500mg/L.时间不少于30分钟6、运送车应洁污分开，每天消毒一次