辅助药物临床使用管理规范

1、辅助药物临床使用管理标准试行 依据江西省卫计委?关于进一步加强药械管理，促进合理用药用 械工作的通知?赣卫医字 202219 号、?关于加强辅助药物临 床使用管理工作的通知?洪卫医字 202256 号的要求，为加强 我院临床合理用药管理， 标准辅助药物使用， 防止临床辅助药物超范 围、超适应症等过度使用，特制定本管理标准及辅助药物目录。一、管理组织参考抗菌药物合理应用专项管理工作经验， 由我院 药事管理与治 疗学委员会 及抗菌药物管理工作组承当辅助药物的管理工作， 其职责 如下：一制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；二组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；三对辅助用药临床使用情况进行

2、检查和评价；四向临床科室反应辅助用药临床应用中存在的问题；五定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事 医师合理用药评价情况；六根据检查结果提出对科室及个人的处分决定。二、辅助药物的定义及分类一辅助药物的定义：指在药品说明书或临床诊疗指南中对某 种疾病的作用明确为辅助作用的药物。 是指有助于增加主要治疗药物 的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、 作用机制、 代谢以增加其疗 效的药物； 或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。 单用此类 药物，不能到达治疗该疾病的目的。辅助用药是相对于治疗性药物而言的，因此医院根据药物的药理 作用和特点，制定辅助用药品种目录详见附表 。二辅助治疗用药分

3、类：维生素类、肝胆疾病辅助类、免疫调 节剂、血浆及代用品类、辅酶类、肠内肠外营养类、其他生物制品、 麻醉辅助类、电解质类、其他类、中成药等。三、辅助用药管理方法一辅助药物临床使用的根本原那么：平安、有效、经济、适当， 严格按照说明书使用。医师必须严格按照说明书的要求使用辅助药物，不得随意扩大药 品说明书规定的适应症、延长疗程、增加剂量，医师在用药中应考虑 本钱与疗效，可用可不用的药物坚决不用， 可用低价药的不用高价药， 降低药品费用，用最少的药物到达预期的疗效。二辅助药物的临床使用管理：1、辅助药物临床使用的相关规定1严格按照说明书的要求使用， 不得随意扩大药品说明书规定的 适应症、疗程，剂量

4、，不得超说明书用药。2在治疗过程中，一名患者辅助用药同类药物只能使用一种， 以 药理作用计，无论口服 / 注射及中成药，每日用量为最小剂 量。3每一种辅助治疗用药临床应用时间不得超过说明书规定的一 个疗程的最短天数，如说明书没有疗程规定那么不得超过 7 天，当应用时间或剂量超过上述规定或二种以上辅助治疗用 药联用，必须有会诊记录或经科室讨论、主任批准，报医务科 备案，并在病例中详细记录。4生物制剂及血液制剂应单独使用， 严禁与其他药品混合、 配伍 使用。5辅助药物合理使用的目标比例不得超过 30%。2、对辅助药物开展处方 / 医嘱点评依据药品说明书， 药剂科每月对全院辅助药物进行处方 / 医嘱

5、点 评，主要内容包括：1无指征用药或超出说明书适应症范围用药；2超剂量用药；3给药频次不当；(4) 溶媒不当；(5 )输注浓度、滴速不当；(6) 疗程不当；(7) 有用药禁忌；(8) 临床越权限使用；9联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无会诊和主任审批意见的。3、加强辅助药物使用的培训本制度执行后，首次应当集中培训，后续通过分头自学，并考 试考核，使医务人员知晓辅助药物管理要求，提高合理使用辅助药 物的自觉性。四、辅助治疗用药监督管理及奖惩措施：1、 各临床科主任为本科室辅助药物的第一责任人，负责对本科室 合理用药进行管理在日常用药分析及督导检查。2、在一年的督导检查中，未

6、查出不标准用药的科室按业务人员奖 惩予奖励。3、对存在不合理使用辅助药物的科室及个人，分别进行以下处理：1) .对科室的处分：一年内被查出存在一次不合理用药的科室 予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话， 一年内被 查出存在两次不合理用药的科室，予以取消科室及主任评先的资格， 并扣发科室主任一个月职务津贴；一年内被查出存在三次不合理用药 的科室，扣发科室奖金元。2) .对医生的处分：出现辅药超常处方 2次且无正当理由的， 予以警告；出现辅药超常处方 3次的，参加院内辅药的学习和培训； 出现辅药超常处方3次以上的，院内公示、检讨、暂停处方权；一年 内被查出存在两次不合理用药的医师，

7、予以扣发奖金处理，扣发奖金 额度为所认定的不合理用药的药品总金额； 一年内被查出存在三次不合理用药的医师，予以扣发奖金并停岗学习2周的处理，扣发奖金额 度为所认定的不合理用药的药品总金额的双倍。3) .对药品经销商的处理：对出现辅助用药月用量增长超过 30%、或连续二个月用量增长超过 20%、或连续三个月用量增长超 过10%的药品经营企业，要求经销企业负责人，向管理小组上交书 面药品用量增长分析，并在院内公示；对一年内累积公示三次的药品 予以限量70%采购的处理；对一年内累积公示四次的药品予以暂停 使用一个月的处理；对一年内累积公示五次的药品清退该药品在院内 的销售。4) .以上处理意见由管理

8、小组填写?科室/医师合理用药处理通知 书?见附件2报送医务课、院长办、院办、人力资源部等相关职 能科室备案，作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。4、对辅助药物品种予以限量采购。说明：由于目前尚无有关辅助用药相关指南，初步拟订?辅助药物临床使用管理标准?及?辅助药物目录?，供药事管理与治疗学委员会讨论附表12022年医疗机构辅助药物目录备案表医疗机构名称盖章报送日期：名 用 通-名 用 通维生素类维支/mm g m5 a辅维支 /2 g m5 a酶3支 /2 g m o2维支/2 g a类片 钠一3维生素B6注射液0.1g 2ml/ 支辅酶Q10胶囊10mg*60 粒/ 盒维生素C注射液0.5g

9、 2ml/ 支肠内 肠外 营养 类生物制品类脂肪乳注射液20% 250ml维生素D3注射液7.5mg 1ml/ 支复方氨基酸注射液12.5g 250ml/ 瓶维生素B1片10mg*100 粒/ 瓶复方氨基酸注射液(18AA- n)8.5% 250ml/ 瓶维生素B2片5mg*100 粒/ 瓶小儿复方氨基酸注射液(18AA- I )3g 50ml/ 瓶维生素B6片10mg*100 粒/ 瓶注射用胸腺肽40mg/支维生素C片0.1g*100 粒/ 瓶维生素E软胶囊(天然)100mg*30 粒 / 盒注射用脂溶性维生素(n)中成药柴胡注射液2ml/ 支其/、它类细胞色素C注射液15mg 2ml/ 支炎琥宁注射液2ml/ 支注：计22个品种，23个规格。附件2医院科室/医师合理用药处理通知书送达人：通知日期：20年月日时分科室：医生：经医院合理用药督导检查小组抽查， 你 科室 在辅助用药临床合理应用医嘱点评中:1.病历号：药品：评价为：项不合理；2.病历号：药品：评价为：项不合理；3.病历号：药品：评价为：项不合理；4.病历号：药品：评价为：项不合理；5.病历号：不合理项：药品：评价为：项不合理；无指征用药或超出说明书适应症范围用药；超剂量用药；给药频次不当;溶媒不当；输注浓度不当疗程不当；有用药禁忌；临床医生越权限