崇州户外广告设置审批表

1、崇州市户外广告设置审批表申请时间：年月日崇（ ）广审登（）第（）号申请设置单位营业执照（盖章）编号法人代表联系电话申授权联系身份证请经办人姓名电话号码单申请位置区街道号楼（大厦）面位载体产权单位情法人代表（盖章）况载体产权单位联系电话地址载体使用权拍卖招标租赁协议自有其他取得方式公共取得特许经营权是否载体特许经营权期限年载体类别户外广告规划类别设置区限设区非公卖场 经营面积（平方米）共载体户外广告性质商业广告公益广告临时广告申拟设置时间自年月日 至年月日请户外广告墙面看板式电子显示屏房地产围墙立柱式设设置形式置广告设施规格（宽×高×厚米；面积平米）设置块情数量况设施外观图（

2、可另附件）设置点位平面示意图（可另附件）1材料初审意见技术审查意见：经办人：负责人（科室盖章）：户外年月日年月日公共载体权属人意见现场勘查验收意见广告（利用公共载体设置户外广告填设置写）审批情况单位（盖章）负责人（科室盖章）：年月日年月日局领导意见：发证机关意见：签字年 月 日 单位（盖章）年 月 日崇州市城乡管理局制注： 1. 申请单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写与其身份资格证明文件的名称及编号。2. 经办人为申请单位工作人员的，出具委托书、法人代表及本人身份证（验原件收加盖鲜章的复印件）。3. 如广告牌数量超过一块的，在广告规格一栏中应分别列明，并在样件中以符号标注。2申请材

3、料清单类别文件、证件名称原件复印有效页备件期数注公1申请人法定主体资格证明：共 营业执照 身份证 委托书载2 特许经营出让手续体户3 载体权属单位意见外广告 4 其他材料申请人法定主体资格证明：1 营业执照 身份证 委托书非2 户外广告设置载体权属或者使用证明公共3 户外广告设置位置关系图载体4 户外广告设施设计图 （标注尺寸）及外观效果图（含照明效果）户外5 户外广告设施制作说明广告6 户外广告设施安全维护措施房地产临时广告须提供建设工程施工许可证7房地产临时广告安全维护保障措施8 法律法规规定的其他文件注：申请人填写提交文件名称，在对应栏内打“”3崇州市户外广告设施安全承诺书城乡管理局：经

4、批准设置于 的户外广告设施，设置人在批准使用期内，承诺做到以下事项，确保广告设施安全使用，杜绝事故发生，如未履行承诺义务造成意外伤亡和财产损坏的，设置人愿意承担相关法律责任：一、户外广告设施设置后不妨碍消防安全通道畅通，不对建筑物日常使用造成不良影响。二、户外广告设施的施工和监理委托有资质的单位承担，确保精心、规范、安全施工。三、户外广告设施的结构设计符合相关技术规范。四、每月定期对户外广告结构组件进行检查，确保广告构件设施日常完好及功能正常发挥。五、遇到大风大雨、雷电等恶劣天气时，立即进行设施安全检查，安排专人做好全天候监控和防护措施。六、在广告设置有效期内如遇市容整治或街景整治需无条件配合

5、。设置者（签章）年月日4户外广告设施外观效果图申请者：提交日期：年月日拟设置户外广告设施外观效果图：户外广告载体权属单位意见（盖章）年月日注：户外广告设施属于自有的，应加盖产权单位章；属于共用部分的，应加盖物业单位或业主委员会章。5户外广告设施载体位置示意图（粘贴处）户外广告载体权属单位意见（盖章）年月日注：申请人提供的实景照片应当真实反映现场情况，不得对照片进行调整加工和修改制作，否则将按照提供虚假申报资料予以处理。6崇州市户外广告、组合式招牌设置方案评审意见表编号：成（）城广招评号时间：年月日项目名称评审时间评审组织单位姓名单位邀请专家姓名姓名单位及单位姓名单位姓名单位项目基本情况（附设计

6、图及平面示意图）：专家意见评审邀请意单位见意见区城管局意见根据评审意见整改情况签字：签字：签字（盖章）：（盖章）：7崇州市户外广告设置审批表（样表）申请时间：年月日崇（）广审登（）第（ ）号申请设置单位营业执照（盖章）编号法人代表联系电话申授权联系身份证请经办人姓名电话号码单申请位置区街道号楼（大厦）面位载体产权单位情法人代表（盖章）况载体产权单位联系电话地址载体使用权拍卖招标租赁协议自有其他取得方式公共取得特许经营权是否载体特许经营权期限年载体类别户外广告规划类别设置区限设区非公卖场 经营面积（平方米）共载体户外广告性质商业广告公益广告临时广告申拟设置时间自年月日 至年月日请户外广告墙面看板

7、式电子显示屏房地产围墙立柱式设设置形式置广告设施规格（宽×高×厚米；面积平米）设置块情数量况设施外观图（可另附件）设置点位平面示意图（可另附件）8户外广告设置审批情况材料初审意见技术审查意见：经办人：负责人（科室盖章）：年月日年月日公共载体权属人意见现场勘查验收意见（利用公共载体设置户外广告填写）单位（盖章）负责人（科室盖章）：年月日年月日局领导意见：发证机关意见：签字年 月 日 单位（盖章）年 月 日崇州市城乡管理局制注：1. 申请单位为非企业单位时， “营业执照编号”一栏应填写与其身份资格证明文件的名称及编号。2. 经办人为申请单位工作人员的， 出具委托书、 法人代表及本人身份证 （验原件收加盖鲜章的复印件）。3. 如广告牌数量超过一块的， 在广告规格一栏中应分别列明， 并在样件中以符号标注。9成都市户外广告设置许可证（正本）编号：成（