关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503课件

1、关注关注(gunzh)(gunzh)老年患者营养不良老年患者营养不良和和ONSONS的合理应用的合理应用第一页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 全球老龄化 2010年，中国65岁老年人达8.87%1 60岁人口占总人口的13.26% 1 经济(jngj)发达地区 老龄化程度高2 以老年人为主体的代谢综合征患病率明显 l 老年人营养不良问题严重 社区老年人中营养不良患病率：5%10%3 老年住院患者营养不良患病率：14%61%4 住院老年PEM患病率为60%，诊出率仅36%， 获营养支持者仅8%5老年人是营养不良的高风险人群(rnqn)21 第六次全国人口普查数据库

2、 2010年11月1日发布2 全国老龄工作委员会办公室：中国人口老龄化发展趋势预测研究报告(bogo)，2006 年2 月发布3. Guigoz Y,et al.Nutr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654 Corish CA , et al.Br J Nutr.2000,83 :575-5915.王庆华.护理研究.2005;19(7):1143-6.第二页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用15031. Nemer L, Gelband H, Jha P;. CMH working paper no WG5:11. Geneva: World Healt

3、h Organization; 2001.2. Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1436-423. 中华医学会肠外肠内营养学分会老年(lonin)营养支持学组.中华老年医学杂志.2013;32(9):913-929.l 感染易感性及感染的严重程度 1l 疾病负担（营养不良是独立危险因素） 2l 营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一3l 未纠正的营养不良是导致医疗费用(fi yong)上升的重要原因3老年营养不良加重(jizhng)疾病负担第三页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 近年，欧、美等发达国家的老年医学年会

4、以老年营养为主题频繁出现l 国际老年学老年医学协会（IAGG) 主席Bruno Vellas，欧洲老年医学学会主席Jean-Pierre Michel 都是老年营养学专家l 大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献（Aging and Nutrition)l 各种( zhn)营养支持指南出现 l 目前 IAGG 正在促进各国老年科医生开展临床营养培训老年营养研究已成为(chngwi)国际老年医学的研究热点第四页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一，患病率高，常与各种慢病并存，影响预后、 医疗成本；l 临床医生对老年营养问题的

5、知晓率、诊断率及治疗率低；l 对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏，相关的临床研究(ynji)更少；l 导致老年患者住院时间 、生活质量 、死亡率 中国对老年营养问题(wnt)关注不足第五页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503n=558717%8%22%16%40%29%36%37%43%63%51%47%0%20%40%60%80%100%120%综合医院社区医院养老机构总体营养不良营养风险营养正常中国五城市不同(b tn)机构老年人MNA-SF评估结果中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编(hubin)（上册）-DR

6、Is新进展：循证营养科学与实践学术 第六页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503国外老年患者(hunzh)营养状况调查（MNA）Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58(9):1734173812个国家(guji)，4507例，平均年龄83岁第七页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503营养(yngyng)风险恶化老年患者临床结局中华医学会肠外肠内营养学分会老年(lonin)营养支持学组，2012.14城市(chngsh)，30家大医院，10184例，65岁住院患者P值 0.001第八页，共四十二页。关注老年患者营养

7、不良和ONS的合理应用1503肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)脓毒症/菌血症(P0.001)呼吸衰竭(P0.001) 胃肠炎(P0.001)皮肤感染(P0.001)NRS-2002随机、前瞻性队列(duli)研究N=5051Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-349营养风险(fngxin)并发症发生率增加3倍第九页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503白蛋白明显、淋巴计数，伴有水肿，伤口(shngku)愈合延迟，免疫力受损，易感染营养不良的影响(yng

8、xing) 住院(zh yun)时间、并发症和死亡率第十页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death” - Homer人类痛恨死亡(swng)，但是最可悲的是被饿死老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭应该尽早提供充足的营养支持： 维护器官功能、 降低并发症、死亡率、住院(zh yun)时间 促进成功老龄第十一页，共四十二页。l年龄 65 岁的老年人应接受(jishu)定期营养筛查 l面临营养风险的人群 虚弱 患有多种慢

9、性病 依靠社会服务或需要帮助 生活在医院和养老院 面临急性疾病或手术12应该(ynggi)接受早期营养筛查第十二页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 简单、快速繁忙医护人员实用(shyng)l 多数筛查工具重视四项基本问题 1. 近期体重下降 2. 近期进食量 3. 目前体质指数 4. 疾病严重程度或预测其它营养不良风险早期营养(yngyng)筛查的重点第十三页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503ESPEN推荐的筛查工具l 社区：MUSTl 医院：NRS-2002l 老年人：MNA 家庭养老及护理院的老年人 包含筛查与评定 早期发现老年人营养

10、不良，因其包含了生理和心理内容，这些(zhxi)往往是影响老年人营养状态的因素，同时还包含了对老年人膳食的询问调查ESPEN指南(zhnn)NRS 2002Clinical Nutrition,2003;22:415-421第十四页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用15031.过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？ 2.过去3个月内体重下降情况3. 活动能力4.过去3个月内是否有急性病或重大压力？5.精神心理问题(wnt)（痴呆或抑郁）6.BMI (kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M36

11、6-M37212-14分：正常(zhngchng)营养状况 8-11分：有营养不良风险 7分：营养不良简易(jiny)营养状态评估 MNA-SF 第十五页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503NRS2002的测定方法Kondrup J, et al. Clinical Nutrition,2003;22:415-421营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5% 或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸、COPD2分中度2个月内体重丢失5%或BMI

12、18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-50%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5-+一般状况差或前一周饮食正常需求的 0-25%3分颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患分： + 分 =总分：年龄： 年龄大于等于70分加1分 =总分：营养风险(fngxin)（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局。总分3分：有营养不足/营养风险，应结合临床，制定(zhdng)营养治疗计划。总分3分：每周重复进行营养风险筛查。第十六页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理

13、应用1503老年(lonin)营养不良的管理第十七页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503有营养风险(fngxin)患者的营养干预现状蒋朱明等. 我国东、中、西部大城市三甲医院(yyun)营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查. 中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.67.3%32.7%未接受营养支持接受营养支持存在营养风险患者(hunzh)接受营养支持的比例n=5367 (NRS 3分）第十八页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503Mean SD对照组研究组能量摄入, kcal1115 3811553 3411)蛋

14、白质摄入, g43.9 17.265 .4 16.41)达到75%营养需求的百分比30831)并发症发生率, %20（4/66）6（13/66）2)运动能力评分32 937 113)6个月内再入院率, %46（17/64）27（28/61）4)1)P0.001 2) P = 0.035 3) P = 0.030 4) P = 0.027Starke et al. Clin Nutr 2011;30:194-201内科有营养风险的老年患者(hunzh)，随机对照研究营养(yngyng)支持改善有营养风险内科患者的结局第十九页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503全面评估(p

15、n )， 综合干预 对ADL，IADL ，及不利环境，积极 支持治疗重视咀嚼吞咽和消化功能 的替代治疗重视康复治疗保证(bozhng)营养摄入的优质足量第二十页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503营养(yngyng)支持方式分类-ESPEN 2006营养支持强化食品肠内营养管饲口服营养补充肠外营养H. Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180186第二十一页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503口服(kuf)摄入75%摄入75%超过(chogu)10天口服饮食(ynsh)+营养指导ONS管饲EN75岁)住

16、院患者对照组 VS 补充组（ONS，500kcal 和 21g蛋白质/d）10%5%0%-5%-10%-1.73%0.68%对照补充60天后体重变化的%2020.8对照23.5补充2224262816141260天后MNA评分ONS 改善(gishn)老年患者的营养状况Age and Ageing;32:321-325第二十七页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503研究人数（ONS/常规护理）汇总效果95% CI死亡率1388/1480RR0.82 0.69, 0.98并发症540/622RR0.68 0.59, 0.78体重变化(kg)595/589WMD1.26 0.

17、79, 1.74RR: 相对风险; WMD: 加权平均(pngjn)变化NICE. Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition 2006ONS 改善(gishn)老年患者的临床预后 死亡率 并发症 患者(hunzh)体重明显 系统评价第二十八页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503ONS 改善(gishn)老年患者的生活质量ONS组的活力和整体健康状况显著(xinzh)改善71例独立(dl)生活的老年人，平均707y，分

18、为两组。ONS组（n=35）：日常饮食（包括每日4份水果和蔬菜）+6x235ml营养液/周对照组（n=36）：日常饮食。持续16w。Ref: Krondl M, etal. J Am Diet Assoc 1999;99:15428.P0.01P0.01基线研究结束时第二十九页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 随机对照研究（以色列）l 研究目的： - 验证老年患者在住院期间和出院后提供(tgng)个体化营养干预能否改善营养结局和降低患者死亡率l 研究对象： - 2003年9月-2005年9月 - 65岁以上、内科住院患者（n=259） - 有营养风险（MNA-sf

19、 评分10分或近6个月内体重10%）Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7. 住院和出院患者的个体化营养(yngyng)干预研究第三十页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503出院后随访：出院后3、6个月 评估指标：死亡率、健康状态、营养结局(jij)、实验室检查、认知、情感及功能状态第3组（n=108）无干预(gny)组第2组（n=73）院内干预(gny)组（Ensure Plus或Ensure Pudding）第1组 （n=78）院内、社区干预组（Ensure Plus或Ensure Pudding）6

20、5岁以上、内科住院患者（n=259）随机分组Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.研究流程第三十一页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 研究(ynji)总体脱落率为25.8%l 6个月后，第1组患者MNA评分显著优于第2、3组（3.01 2.65 vs 1.812.97，P=0.004）；尤其是主观评定（0.340.86 vs -0.040.87，P=0.004 ）l第1组白蛋白3.5g/dL的患者比例显著低于第2、3组（9.7% vs 22.9%，P=0.03）MNA：简易营养(yngyng)评

21、价(mini-nutritional assessment,MNA）Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.研究(ynji)结果：第1组患者营养状态显著改善P=0.004P=0.004P=0.03MNA（简易营养评价）评分MNA主观评定分白蛋白白3.5g/dL的患者比例（%）第三十二页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 第1组患者(hunzh)死亡率显著低于第2、3组（3.8% vs 11.6%，p= 0.046）P=0.046Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.20

22、11 Jan;59(1):10-7.研究结果(ji gu)：第1组患者死亡率明显降低死亡率（%）第三十三页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l入院(r yun)的患者在住院期间和出院后接受个体化营养干预能降低死亡率、同时改善患者的营养状态。Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2011 Jan;59(1):10-7.结 论第三十四页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A )l ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养

23、风险和手术后并发症（A）l 蛋白质含量高的ONS， 可减少老年患者发生压疮的风险（A）l ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期(zhngq)痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展（B）中国老年肠内营养(yngyng)支持专家共识推荐意见CSPEN老年(lonin)营养支持学组。中华老年(lonin)医学杂志，2013，32（9）：913-929第三十五页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503l 纠正代谢失衡l 减少感染等并发症l 促进康复l 增强各种治疗手段(shudun)的效果l 减少

24、医疗费用l 改善患者生活质量ONS的临床意义从效果(xiogu)到增益第三十六页，共四十二页。关注老年患者营养不良和ONS的合理应用1503设立(shl)目标体重前3个月每月监测（体重、BMI）消除影响(yngxing)摄入量的疾病或社会心理因素达到目标体重(tzhng)由bid减至qdONS的剂量是否达到？口味是否喜欢？ 体重稳定后停用ONS，推荐高蛋白高能加餐ONS是在普食之外 添加还是替代饮食？ONS是稀释后服用还是加到食物中？剂量是否足够？确保患者ONS之外，仍在使用强化食品和加餐彻底停用ONSONS使用2-3个月后体重不增加，停ONS，咨询营养师Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement (s