某市中医医院护理_核心制度

1、护理核心制度护理部2015年护理核心制度一、护士注册、执业管理制度2二、护理质量管理制度3三、查对制度3四、分级护理制度11五、抢救工作制度15六、护理安全管理制度16七、值班、交接班制度22八、护理文件书写与医疗文件管理制度24九、医嘱执行制度25十、护理查房制度26H一、护理会诊制度28十二、护理病例讨论制度29十三、消毒灭菌隔离制度30十四、护理不良事件管理制度44十五、护理新业务、新技术准入制度51一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照中华人民共和国管理办法和护士条例执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围

2、，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1、申请护士注册，应当具备下列条件具有完全民事行为能力。在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。2、护士变更注册护士变更注册需符合护士注册的条件。护士变更由护士提出申请。护士应当在取得的执业注册有效期5年内提出。3、延续执业注册有效期为5年从事护理工作的注册护理人员。自觉遵守护士条例

3、有关规定。年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或科护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度1-护理质量实行护理部一片区一临床科室三级控制和管理。2、建立由主管院长任主任委员的护理质量管理委员会，质量委员会成员负责制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案，并对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。3、护理部制定护理质量管理计划和年度管理目标。4、每年定期对全院护理人员进行质量管理标准培训和安全教育。5、质控小组分组按每月、双月、季度、半年的频率，依据检查一记录一评价一追溯的程序对各科室进行质控，运用PDCA管理工具对质控重点问题进行

4、分析、改进。6、有月、季、年质量讲评及信息反馈、整改措施，护理部每月、半年、年度以质控通报和讲评的形式向全院通报检查结果。7、检查护理质量标准落实情况，并有记录。8、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容，并纳入岗位绩效。三、查对制度(参照中医医院护理工作规范)1、医嘱查对制度(1)医嘱要班班查对、每日大查对，护士长每周参加医嘱大查对至少一次。护士长不在时，必须经指定护士进行查对并签名。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、药敏、隔离标识、警示标识等)、病员一览表、白板内容设“医嘱查对登记”本，查对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对

5、。(2)打印、转抄和处理医嘱后，应双人核对并双签名。(3)临时执行的医嘱，需经另一人核对并双签名方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。(4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医生补开医嘱并签名；空安甑留于抢救后再次二人核对。(5)对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。2、发药、注射、输液查对制度(1)发药、注射、输液等必须严格执行“三查十对一注意”。三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法，药品有效期。一注意：注意用药后的反应。(2)备药时要检查药品有

6、效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安甑及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物，产品批号不符合要求等，均不得使用。(3)备药后必须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后方可使用。(4)易致过敏药物给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、居h限药时，要经过反复核对，用后保留安甑。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。(6)输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、年龄、主要药名、剂量、配置时间，并留下空安甑，经另一人核对后方可使用。3、输血查对制度(1)抽血查对制度认真核对电

7、脑医嘱与患者化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号及检查项目。抽血时要有2名护士核对姓名、年龄无误后方可执行(仅1名护士当班时，与值班医师共同核对)。抽血前须在盛装血标本的试管上贴好有科室、床号、住院号、患者姓名及护士姓名的标识，且字迹必须清晰无误抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和血标本试管的标识，切勿在错误化验单和错误试管标识上直接修改。（2）取、发血查对制度取血人必须为有资质的专业医护人员，实习生、进修生不能独立取血。取血时必须用清洁专业的恒温取血箱。取血与发血双方必须仔细共同做好“三查八对”。三查：查对交叉配血报告

8、单及血标签各项内容；查对血袋有无破裂渗漏；查对血液颜色、质量是否正常。八对：对患者门急诊病室及床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、血液有效期、血液种类及剂量。取血人与发血人必须仔细共同核对配血报告单与血袋的血袋号、血型、血品种、血量、效期无误、血袋外观无异常。血袋有下列情形之一的一律不得取走：1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈现乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其他须查证的情况。取血人必须在临床交叉配血登记本上清楚核对病人姓名、住院号、科室、

9、床号、血型、血袋号、血品种、血量、有效期等内容，与发血者一同核对准确无误时，双方共同签字后方可取走血液。核对后取血人员签名并对血袋负责。取血过程中一定要轻拿清放，避免剧烈震荡，特别是冰冻血液成分，以免引起纤维蛋白析出，红细胞大量溶解。特殊情况下遵医生的书面医嘱取血(如紧急抢救来不及配血、欠费、一次取多袋血等)。血液一经取走后宜律不得退回输血科。(3)输血过程查对制度输血前血液及用物查对：须经2名医护人员仔细进行“三查八对二检查所用的输血器是否在有效期内。输血时查对：须经2名医护人员携带病历及交叉配血单到患者床旁再次进行“三查八对”，核对手腕带及床尾卡，让受血者及家属回答相关问题，确认无误后方可

10、输血，并两人签名。输血后查对：输血完毕后，再次结合医嘱核对以上内容，并将交叉配血报告单贴在病历中，认真书写输血记录。血袋送回输血科，至少保留24小时。4、无菌物品查对制度使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。使用已启动的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。科室指定专人负责无菌物品的领取与保管

11、，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。5、手术安全核查制度（1）患者查对确认制度患者接入手术室前：手术室接患者人员与病区当班护士依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等，把好“四关”：1）接病人之前，与病房护士查对；2）进入手术室之前，与巡回护士查对；3）进入手术室之后，与麻醉医生查对；4）麻醉之前，与手术医生查对。患者进入手术室后：1）必须由具有执业资

12、质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。2）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。3）手术安全核查由手术医师或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4）实施手术安全核查的内容及流程：A、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。B、手术开始前：三方共同核查患者身份（

13、姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。C、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。D、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5）手术安全核查必须按照安全核查流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7）住院患者手术安全核查表应

14、归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用（3）手术物品清点查对制度所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳等。手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士及时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点

15、。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。带护生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。术中放在伤口内的纱布、纱垫，器械护士要提示医生共同记住。缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离

16、开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械护士带出手术间处理。(11)一例手术两次清点物品时要求：1)食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。2)双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。3)直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。(3)术中用药的核对由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护士负责核查。(4)手术标本的核对手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。6、供应室查对制度包装器械时，查对

17、物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。器械、辅料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定放置。发器械包时，要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示剂。收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。四、分级护理制度患者在住院期间，医务人员依据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法：1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（一）特

18、级护理1、病情依据维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。备齐抢救用物,如负压吸引、除颤仪、抢救车等。配合医生实施各项急救措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施,保证患者安全，防止护理并发症的发生。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。（二）一级护理1、病情依据病情趋向稳定的重症患者。

19、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。自理能力重度依赖的患者。2、护理要点每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施,保证患者安全，防止护理并发症的发生。通过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化的健康指导（三）二级护理1、病情依据病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力中

20、度依赖的患者。2、护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，临证（症）实施护理措施和安全措施。正确应用和实施中医护理。通过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化的健康指导。（四）三级护理1、病情依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2、护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化情况。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，实施临证（症）施护。通过文字、图片、语言、动作提供膳食、用药、情志护理等个性化的健康指导。附件1:Barthel指数评定量

21、表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050一2洗澡50一一3修饰50一一4穿衣1050一5控制大便1050一6控制小便1050一7如厕1050一8床椅转移1510509平地彳走15105010上下楼梯1050一Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划附件2:自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分W40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护五、抢救工作制度1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，由科主任、护士长负

22、责组织和指挥，有重大抢救工作时，立即启动相应的应急预案，及时报医务部、护理部、并上报院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、各科室的抢救室为抢救危重病人的场所，应有足够的空间，便于抢救工作进行，其它任何情况不得占用。3、定期对护理人员进行急救知识培训，提高抢救意识和抢救水平。4、抢救患者时参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术、抢救用药,熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法，做到人员到位、明确分工、行动敏捷、有条不紊、分秒必争，确保抢救工作的顺利进行。5、各科室的抢救室各种抢救设备、器械、物品禁止外借和挪用。保证急救用品的性能良好，随时备用。各种急救药品、器材及物品应做到：五定（定数量品种、定点

23、放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理），每班交接，认真记录。6、各科室的医务人员在抢救病人时严格执行各项规章制度，用药时,准确执行医嘱，执行口头医嘱时必须复述一遍，两人核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱，药品空安甑、输血空袋保留，以便统计与查对，经两人核对无误后方可弃去。7、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确，抢救结束后6小时内完成各种抢救记录，时间具体到分钟，参加人员具体到职称。8、若遇病人病情发生变化，应就地抢救，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量

24、生命体征，实施给氧、建立静脉通道、心肺复苏、吸痰、配血、止血等措施。9、危急重病人专人守护，并做到观察细致，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误，记录完整，详细交接病人病情、抢救经过、用药种类等。10、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。如需外出检查，必须有医护人员陪同。11、抢救工作进行的同时，要通知病人家属，并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。12、对于意外伤害、中毒等涉及法律问题的病员，应积极救治，并将呕吐物、排泄物、分泌物等留取标本鉴定。病历、抢救记录等要实事求是、

25、准确、及时书写，妥善保管，以利保留法律依据。13、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。六、护理安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，并积极采取措施及时处理。3、严格执行交接班制度、不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5、毒麻剧限药品专柜加锁存放，专人管理；内服药和外用药标签清楚，分类放置，以免误用。高危药品标识醒目，按需保持一定基数，每班

26、交接并签名。6、各科室的抢救室各种抢救设备、器械、物品禁止外借和挪用。保证急救用品的性能良好，随时备用。各种急救药品、器材及物品应做到：五定（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理），每班交接，认真记录。7、患者安全管理（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工(2)危重、昏迷、儿童、老年、意识障碍、躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生，定时翻身，防止压疮。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。(3)

27、患儿安全管理。儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台设安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病床无棱角、有护栏，且高度A70cm,地面平整、干燥，无障碍物。床旁桌上及娱乐室内禁止放热水器，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒、勿尖锐、勿过小

28、、勿易碎等；禁止患儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。(4)新生儿安全管理落实新生儿识别和常规检查工作。新生儿出生后抱给产妇看性别，如有畸形和异常特征向家属交待清楚，做好详细记录；将新生儿脚印及母亲大拇指印各一只印于新生儿记录单上，新生儿系有注明产妇床号、姓名和新生儿性别的腕（脚）带和胸卡（信息卡），胸卡还应标明新生儿出生时间、体重、身长；及时填写产时记录及新生儿出生证明。母婴同室区未经医护人员许可家属不得擅自将新生儿抱出，严防丢失。给新生儿喂奶或喂药时应抱起，喂后采取头高侧卧位，防止

29、误吸入呼吸道。喂奶后严密观察，防止呕吐、溢奶引起窒息；进食时防止新生儿哭闹。为新生儿盖被时，切勿盖住口鼻，以免窒息。新生儿水泳应严格掌握水泳指针，婴儿抚触护士须持“婴儿抚触师证”上岗，遵守抚触操作规程。（5）手术患者安全管理严格执行查对制度A、认真落实“五查十二对”（五查：接患者时查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区/科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号）。B、严格执行麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度C、手术前，在手术患者或其他法定代理

30、人参与下认定手术部位，由手术医师将手术患者的身体切口位置用龙胆紫液或黑色油彩笔标注。同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核。必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。腕带上准确注明患者相关信息(床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断)，佩戴过程中应保持皮肤完整，血运良好。严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清不交接，危重患者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后的三次查对工作中准确无误，并作好详细记录，严防异物遗留于患者体腔。认真执行接送患者工作流程：按时、准确接手术患者进入手术间，并与病区/科室护

31、士进行交接并签名。危重、急诊患者的接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区/科室，与当班护士详细交接，并做好交接记录。严格执行手术护理技术操作规程。特殊情况下需执行口头医嘱时，必须复述核对无误后方可执行；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人核对。手术标本妥善保存，认真执行标本送检制度，确保标本及时、准确送检。8、病房安全管理(1)病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。(2)保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。(3)物品固定放置，便于取用。(4)洗手间、浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。9、防火安全管理(1)科室

32、禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。(2)保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。(3)保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。(4)熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。(5)对患者定期进行防火安全教育及火灾自救演练。10、停电安全管理(1)有停电应急预案及措施。(2)备应急灯和其他照明设施。11、用氧安全管理(1)用氧做到“四防”，即：防震、防火、防热、防油，标识明显(2)氧气房上锁，做好交接工作。(3)有氧、无氧标识清楚、醒目。(4)对用氧患者进行用氧安全知识及注意事项宣教。12、防盗安全管理(1)嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。(2)晚

33、910时清点、劝导探视人员离开。(3)加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。13、消毒供应中心安全管理(1)严格执行消毒供应中心管理制度。(2)正确使用和定期维护医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完毕及时关闭医疗设备的电源，并注意用电、用气、用火安全。(3)认真做好一次性使用无菌物品的监测工作：证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应试验的监测报告(可由药监部门或厂家提供)。(4)物品回收过程中严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员，回收可重复使用医疗器械和物品时，应严密运送。(5)做好个人防护：清洗污物时必须戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。(6)禁止

34、吸烟并保持消防通道通畅。(7)根据要求定期对压力容器等进行检测盒校正，并留记录备查七、值班、交接班制度(一)护士必须实行班班交接，值班人员应坚守岗位，履行职责，服从护士长安排，严格认真执行医嘱，保证各项护理工作准确、及时地进行。(二)值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。(三)做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇（四）交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。（五）交班的种类1、

35、集体交接班（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。（六）交接班内容1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、输血、病情变化及思想情绪波动的病人等情况及病室管理中应注意的问题。2、医嘱执行情况、危重护理记录、各种检查、标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3、交班时查看昏迷、瘫痪、危重病人有无压疮及基础护理完成

36、情况,各种导管固定和引流通畅情况。4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。5、交、接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。（七）交接班的要求1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。白班须为夜班做好物资准备，以利夜班工作。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱执行单、危重病人护理记录单，并进行床旁交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。护士长应在下班前检查医嘱执行情况，危重病员记录，治疗室、办公室清洁，重点巡视危

37、重病员和新病员，并做好工作安排。3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责，做到交班本、护理记录上要写清，口头交代要讲清，病员床旁要看清。4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。八、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进质量持续改进。（四）保持护理病历的清洁、整齐、完整，防止涂改、污染、破损、撕

38、毁、拆散、伪造、丢失。（五）护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。（六）护理病历应妥善保存。各种记录保存期限为：1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案科保存。2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。3、医嘱执行单由病室保存，期限为2年。（七）病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由主班护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。（八）运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由主班护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（九）患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带

39、离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。（十）患者转科、出院、死亡，由当班护理人员按规定整理病历，主班护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。（十一）患者及家属要求复印病历资料时，须经医务处批准，按规定程序办理。（十二）患者及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。九、医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执

40、行，并保留安甑以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、医师对新入院、转入患者应及时下达医嘱，手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重开医嘱。4、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。5、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，并有文字记录。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在电子长期医嘱相应栏内校对执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN）:每次执行时应由医师在电子病历临时医嘱栏内记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱栏上校对执行时间并签名。（三）临时医嘱1、有效时间在24小时内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间

41、内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）:12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行由当班护士用红笔在此项医嘱栏内标“未用”，并签全名。3、药敏试验结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作"-'标记，并签全名。十、护理查房制度（参照医院护理管理规范2006年版）各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规

42、章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每季度1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每日1次。（三）护理查房的要求：1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）查房程序：1、护理查房前由护士长或

43、教学组长及查房主持人选择合适的病例。2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅相关资料，进行准备报告。3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4、护理查房顺序为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学组长进行总结性发言。在整改过程中，主持人应为参加者提供参与的计划及时间，使讨论积极热烈。5、查房后列出重点学习内容，以备考核。（五）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。H一、护理会诊制度凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，难以解决时，可请求在科内、他科、多科或院外进行护理会诊，共同

44、分析、研究，提出会诊意见。（一）护理会诊范围：重症病人的护理、急救病人的抢救与配合、危急重中医专病的辩证施护以及中医护理技术操作和应用；气道护理与呼吸机的管理；各类导管的护理；院内感染问题；各种造口的护理；并发症的护理；本专科不能解决的护理问题等。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三）护理会诊种类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊

45、”字样，被邀请人员随请随到。2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。4、护理会诊的意见由会诊人员填写在护理会诊记录上。5、申请科室会诊后，必须认真组织实施，护理部对会诊质量进行监控。十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、新开展的手术、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，采用科内或与相关科室联合

46、举行。（三）护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，拟出需解决的问题，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，再通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部主任或科室护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。3、护士长或责任护士做好记录，写明讨论意见及处理。（四）护理病例讨论重点1、讨论疑难、特殊、罕见病例：由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，再根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，

47、提高护理技术水平。2、讨论重大抢救、死亡病例：参加抢救的护士，要汇报抢救的经过,护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，并结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，提出改进措施，不断提高护理实践能力。死亡病例一周内进行讨论。3、讨论重大、疑难及新开展的手术病例：护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求，对病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的并发症护理，拟出需解决的问题，进行分析、讨论。4、护理病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。（五）对可能为重大差错或

48、事故，以及家属提出意见的病例或死亡病例，讨论前应通知院领导、医务科、护理部，必要时将病情经过讨论记录加以整理交护理部、医务科。十三、消毒灭菌隔离制度1、严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：凡进入人体组织、器官的器具和物品必须达到灭菌水平。凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。2、加强医院感染重点部门的管理，包括手术室、供应室、重症监护室、产房

49、、内窥镜室等，并达到以下要求：按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。各部门对消毒灭菌效果监测有原始记录。护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。3、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。有手卫生规范并对护理人员进行培训。4、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作规程与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、呼吸及

50、管道等），由供应室统一处理。有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。5、协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。6、护理人员要那个自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。7、病

51、人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。8、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。9、治疗室、病室、卫生间等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。10、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置锐器盒内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。附：医院消毒灭菌与

52、隔离管理细则（一）严格执行医院消毒与灭菌的原则1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗、器具和用品应进行消毒。消毒应首选物理方法，不能采用物理方法消毒的器械，可以选用化学消毒方法。2、重复使用后的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌；其中被肮病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，医务人员做好职业防护，使用后的医疗器械和物品应遵循WS310.2-2009中的规定流程进行处理。3、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消

53、毒剂浸泡灭菌。手术器具及物品、各种穿刺针、刀具、钳、镣子等，应首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。4、不耐热物品如各种导管、精密仪器等首选等离子灭菌法，化学灭菌法可选用环氧乙烷灭菌等。5、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。6、医疗机构消毒工作中私用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。7、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂时，必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规

54、定定期监测消毒或灭菌效果。8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。9、甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。10、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，每日一换。11、加强医疗废弃物的分类和安全处置管理。医疗废物管理制度健全，对相关工作人员的培训和防护到位。职责明确，医疗废物分类收集。医疗废物包装物、容器标识清楚。医疗废物密闭运送。医疗废物运输流程合理，医疗废物交接登记制度健全，记录完整。有医疗废物遗撒泄露处理预案。（二）消毒供应中

55、心管理1、消毒供应中心卫生建筑布局合理：严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间有实际屏障，物品由污到洁，不交叉，不逆行。2、有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件，全院做到集中处置。3、压力蒸汽灭菌的化学、生物监测资料、B-D测试资料要正确评估，如有疑问应追踪监测。4、灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。5、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。6、一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后才可移入无菌柜存放。7、有基本器械洗涤设备和清洗质量监控制度。8、对灭菌后成品包装、外观及内在质量有评估措施。9、有卫生合格证。（三）手术器械及用品的灭菌原则1、手术器械包：首选压力蒸汽灭菌；有条件可用环氧乙烷气体灭菌（专用消毒柜，5560C,RH6080%,800mg/L,6h）;临时应急可用快速压力蒸汽灭菌器灭菌。2、锐利手术器械（手术刀、剪、锯，眼科、耳鼻喉科的精密锐利手术器械）的灭菌：首选压力蒸汽灭菌；也可采用预真空压力蒸汽灭菌、环氧乙烷、等离子体灭菌。3、不耐热手术用品（导