慢性肾脏病营养治疗专家共识

1、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识发表者：杨爱成（访问人次：962）一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良，建议给病人同时补充复方a酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是，已有研究表明，补充复方a酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。研究表明，低蛋白饮食加复方a酮酸制剂治疗有如下益处：减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；减少蛋白尿排泄

2、，延缓CKD进展。附录1 :CKD定义及分期二、营养治疗的实施方案（一）透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）病人1.1蛋白入量CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量018g/ kg d。从CKD第3期起（GFR < 60ml/ min 1173m2）即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量016g/ kg d，并可补充复方 a酮酸制剂0112g/ kg do若GFR已重度下降（< 25ml/ min 1173m2 ）,且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至014g/ kg -d左右，并补充复方a酮酸制剂0120g/ kg d。由于复方 a酮酸制剂含钙（每片含钙50m

3、g），因此服药量较大、尤其与活性维生素 D同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中，约50 %蛋白应为高生物价蛋白。2.1热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于 3035kcal/ kg do3.1其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下（最佳入量为500mg/ d） o（二）透析前糖尿病肾病病人 1.1蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量018g/ kg d。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量016g/ kg d ,并可同时补充复方a酮酸制剂0112g/ kg do2.1热量摄入实施低蛋白饮

4、食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是,肥胖的2性糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250500kcal/ d）,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量（仅占总热量的10 %左右）及脂肪入量（仅能占总热量的30 %均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。3.1其它营养素与非糖尿病肾病CKD病人要求相同。附录2 : GFR计算公式（三）血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg -d，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至113g/ kg d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入

5、量为112113g/kg do 50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方a酮酸制剂01075 0112g/ kg do 热量摄入推荐 35kcal/ kg d ,60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至3035kcal/ kg do病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。（一）饮食治疗顺从性的监测 1.1蛋白入量监测(prote in n itroge n appear测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测 24小时腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋

6、白相当量 ance rate , PNA）或蛋白分解代谢率（protein catabolic rate ,PCR）,在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。附录3 :PNA及PCR计算公式2.1热量摄入监测根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量。(二)病人营养状态的评估CKD病人从GFR < 60ml/ min起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次,而后每23月监测1次。需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态作出客观评估。1.1人体测量包括体重指数(BMI)

7、、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。2.1生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。3.1主观综合营养评估(SGA)附录4 :SGA评估说明附录：附录1慢性肾脏病(CKD)的定义及分期定义:是指肾脏损伤或 GFR < 60ml/ min/ 1.73m2持续3个月。(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)>3个月，可以有或无GFR下降， 可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 ；(2) GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 >3个 月，有或无肾脏损伤证据。表1慢性肾脏病的分期分期描述 GFR (ml/ mi

8、n/ 1173m2)1肾损伤,GFR正常或增加> 902肾损伤,GFR轻度下降60893 GFR中度下降30594 GFR严重下降15295肾衰竭< 15 (或透析)(定义和分期依据 K/ DOQI慢性肾脏病临床实践指南)附录2肾小球滤过率(GFR)的估计肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计，成人可以应用 Cockcroft - Gault公式或简化MDRD研究公式，儿童需参考其他公式。Cockcroft - Gault 公式：Ccr (ml/ min) = (140 -年龄)x体重 x(0.85 女性)/ (72 XScr)简化 MDRD 公式：GFR (ml/ min/ 1.

9、73m2 ) = 186 X(Sc) - 1.154 x(年龄)-0.203 x (0.742 女性)注:Ccr为肌酐清除率;GFR为肾小球滤过率;Scr为血清肌酐(mg/ dl);年龄以岁为单位；体重以kg为单位。附录3氮表现率蛋白相当量(PNA)及蛋白分解代谢率(PCR)氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量(Pro2tein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate , PNA),是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调 ，只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时，方可应用PNA计算 蛋白相当量”当患者发生明显高分解代谢因素时，用 PNA推

10、算饮食蛋白质摄入时，应注意避免过高估计 PNA的蛋白相当量”因此时蛋白质实际摄入量往往低于 PNA数值。PNA(g/ 24h) = 7.62 XUNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)其中：UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + BUN-BW-60 %或 UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) + BUN XBVX 60 % (透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/ L) X24小时尿量(L)DUN(透析液尿素氮量 g)=透析液尿素氮浓度(g/ L) X4小时内透析液总量(L)ABUN(血尿素氮变化

11、g/ 24h) = (BUNf - BUNi)耳可隔天数BUNf =最后日 BUN(g/ L) ,BUNi =开始日 BUN(g/ L)BW =体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)另外,也可应用Mitch等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein intake ,DPI):DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重)(g/ 24h)注:UUN为尿尿素氮量(g/ 24h);体重以Kg作单位。系数换算:UUN及BUN :1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.028g/ L蛋白分解代谢率(PCR)计算公式如下

12、：PCR(g/ d) = 9.35GU + 11其中：GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)Uurea (mg/ ml) 尿量(ml)BUN(mg/ ml)时间(min)注：GU为尿素生成率;Curea为尿素清除率；Uurea为尿尿素浓度;BUN为血尿素氮附录4主观综合性营养评估(SGA)说明(1)体重改变,应加分。(说明)根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分，尤其重视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加(询问词) 你目前体重?你六月前体重?最近两周体重变化了吗 ？不变增加减少多少(评价标准)6月内体重变化：A = 体重变化< 5 %

13、，或5- 10 %但正在改善；B = 持续减少510 %，或由10 %升至510 %;C =持续减少> 10 %;2周内体重变化:A =无变化、正常体重或恢复到5 %内；B =稳定，但低于理想或通常体重；部分恢复但不完全；C =减少/降低进食(询问词)你的食欲好一一不好一一正常一一非常好你的进食量有变化吗 ？不变增加减少多久进食发生改变的持续时间 你的食物类型有变化吗？没有变化半流量全流量低能量流食不能摄食或有其它的变化(评价标准)摄食变化：A =好,无变化,轻度、短期变化B =正常下限但在减少；差但在增加；差,无变化(取决于初始状态)C =差并在减少；差,无变化摄食变化的时间：A =

14、< 2周，变化少或无变化；B = > 2周，轻-中度低于理想摄食量C = > 2周，不能进食，饥饿(3)胃肠道症状(询问词)你常出现下面的问题吗？没有食欲：很少从不每天23次/周12次/周腹泻:很少从不每天2 -3次/周12次/周恶心:很少从不每天2 -3次/周12次/周呕吐:很少从不每天2 -3次/周12次/周(评分标准)A =少有，间断B =部分症状,> 2周;严重、持续的症状，但在改善；C =部分或所有症状,频繁或每天，> 2周（4）功能异常（询问词）你还能做以前能做的事吗 ？遛弯?没有稍减少明显减少增多工作？没有稍减少明显减少增多室内活动？没有稍减少明显减少增多过去2周有何改变？有所改善无变化恶化（评分标准）A =无受损,力气/精力无改变或轻-中度下降但在改善；B =力气/精力中度下降但在改善；通常的活动部分减少；严重下降但在改善C =力气/精力严重下降，卧床（评价标准）皮下脂肪A =大部分或所有部位无减