母婴保健技术服务执业许可

1、母婴保健技术服务执业许可申请书产前诊断项目报告单位主管部门报告日期：年月日审批日期:年月日登记号省卫生厅二OO六年七月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部产前诊断技术管理办法及其 配套文件、省卫生厅产前诊断技术管理办法实施细则及其配套文件。二、申请书各项容，必须实事，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合 要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写容不真实，则取消申 请资格。三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。四、本申请书应附如下资料：1 、医疗机构执业许可证（妇产科诊疗科目），母婴保健技术服务执业许可证（助产 技术项目）副本

2、及复印件， 有关医师的母婴保健技术考核合格证（产前诊断项目）复 印件；2、申请开展产前诊断技术服务项目的母婴保健技术服务执业许可的申请文件；3、开展产前诊断技术服务的可行性报告；4、开展产前诊断技术服务的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；5、开展产前诊断技术服务的规章制度；6、开展产前诊断技术服务的相关技术规；7、医学伦理委员会人员；8、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科 研等单位签订的合作协议书；9、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。10、首页须附提交材料的文件目录。若本申请书及所附材料有电子版请一并提交。申名称医疗机构代码

3、请类别妇幼保健院（所、站）（其他（请注明：)专科医院（）综合性医院（)单位地址邮编单联系传真位法人代表联系性别出生年月项学历职称职务执业围专长人目号产前诊断服务项目遗传咨询口医学影像口 生化免疫口细胞遗传口 分子遗传口 健康教育口专职兼职口有合格证口，无口员总何时何地开始从爭产刖诊断丄作：情负况责人专业工作及培训情况简述：遗传咨询负责人务 职围 业 执长 专号口 职 兼 口 职 专婴口 无 口 有医学影像负责人务 职围 业 执长 专号口 职 兼 口 职 专婴口 无 口 有生化免疫负责人务 职围 业 执长 专号口 职 兼 口 职 专婴口 无 口 有专业工作及培训情况简述:细胞遗传负责人务 职围

4、业 执长 专号口 职 兼 口 职 专婴口 无 口 有人口層况续分子遗传负责人务 职围 业 执长 专号口 职 兼 口 职 专婴口 无 口 有健康墊冃负责人务 职围 业 执长 专号口 职 兼 口 职 专婴口 无 口 有其他人员年龄前幅合耐证 该格W点场所情况遗传咨询门诊诊室平方米卫生标准类独立候诊室平方米卫生标准类检查室平方米卫生标准类超声影像检查室诊室平方米卫生标准类诊室平方米卫生标准类生化免疫实验室检验室平方米卫生标准类生化免疫室平方米卫生标准类细胞遗传实验小手术室平方米卫生标准类接种培养室平方米卫生标准类标本置备室平方米卫生标准类实验室平方米卫生标准类暗室平方米卫生标准类洗涤室平方米卫生标准

5、类分子诊断实验室试剂贮存/准备室平方米卫生标准类样本制备室平方米卫生标准类核酸扩增室平方米卫生标准类核酸产物分析室平方米卫生标准类其他产科门诊室平方米卫生标准类宣教室平方米卫生标准类情名称有（数量）B超室B型超声仪附穿刺引导装置彩超超声工作站（图文管理系统）细胞遗传室普通双目显微镜三筒研究显微镜附显微照像设备台普箱 燥 干 温 恒口昔 蒸箱 冰 电 甬 普生化免疫室仪 标 酶计HP仪泳电机 算 计网络组织情况以 往开展 此项工 作情况开始日期产前诊断年均例数其中产前筛查机构年均转送例数因产前诊断而终止妊娠年均例数产后随访年均例数工作流程图：医疗机构伦理委员会意见:负责人:年月日医疗机构意见：负责人：公章年月日上级主管部门签署意见:负责人：公章年月日省级专家组评审意见:专家组签字：年 月日省 级 卫 生 行 政 部初审人员意见负责人：年月日门审主管处批室意见意见负责人：年月日主管厅领导意见负责人：年月日核准登记事项登记号 医疗保健机构类别名称地址邮编 口口法定代表人（主要负责人）所有制形式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期