案例2：手卫生管理

1、案例二手卫生管理、案例描述手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施 ，涉及整个诊疗环境和诊 疗过程,所有医院均应对医务人员提供手卫生培训，提高手卫生依从性，确保洗手正确 率。二、检查方法（一）采样地点临床科室（内外科随机）、医技科室、特殊部门：ICU、NICU手术室、内镜室、血 透室等部门的医生、护士、保洁员，后勤部门相关人员。（ 二）采样内容手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。（三）具体方法现场查看上述部门，尤其是院感防控的重点部门（ICU、NICU手术室、内镜室、血 透等部门）的手卫生设施是否符合要求，医务人员手卫生知识、正确性和依从性；后勤部 门医疗废物暂存地的手卫

2、生设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进 施,改进效果如何。三、对应评审条款341.1 342.1 4.5.7.3 4.841 4.1941 5.5.1.4 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】按照手卫生1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。规范，正确配2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%置有效、便捷【B】符合“ C”并的手卫生设1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，备和设施，为有改进措施。执行手卫生2提供必需的保障与有效L手卫生依从性70%的监管

3、措施。【A】符合“ B,并手卫生依从性95%342医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求。（）【C】1. 对员工提供手卫生培训。2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、 图示。3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%【B】符合“ C”并1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 洗手正确率90%【A】符合“ B,并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%新生儿室感染管理符合规范。【C】1. 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2. 工作流程符合医院感染控制原则。

4、3. 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4. 严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5. 每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应 当为非手触式。【B】符合“ C”并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“ B,并持续改进有效果。4.841【C】有医院感染管1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。理相关规疋，对2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。呼吸机相关性3.有医疗废物管理相关规定及措施。肺炎、导管所致4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感血行性感染、留染等相关制度及措施。置

5、导尿管所致5.落实抗菌药物临床使用相关规定。泌尿系感染有【B】符合“ C”并预防与监控方科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。案、质量控制指【A】符合“ B”并标，并能切实执1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。行。（）2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。执行手卫生规 范，实施依从性 监管。【C】1. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2. 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3. 医务人员手卫生知识知晓率100%【B】符合“ C”并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整

6、改措施。【A】符合“ B”并随机抽查医务人员手卫生依从性80%洗手方法正确率80%【C】根据医院感染1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进管理办法、医行培训、考核及监督，有记录。院手术部（室）2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。管理规范（试3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、火菌及存放规定。行）、医务4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其人员手卫生规含义。范、医疗废5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全物管理条例等 要求，建立手术 室感染预防与 控制管理制度 及质量控制标 准，并有培训、 考核

7、及监督。部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6. 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9. 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率 85%记录存 在问题与缺陷。【B】符合“ C”并1. 医疗废物处理符合规范，有交接记录。2. 手卫生执行率90%3. 认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护 用具，防护措施落实到位。4. 定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“ B”并1. 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2. 手卫生执行率达到100%5.534对医务人员手 卫生进行培训， 有监测记录；新 生儿暖箱、奶 瓶、奶嘴消毒规 范；有传染病患 者隔离护理措 施。【C】1. 有医务人员手卫生规范的培训。2. 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制 度。3. 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【B】符合“ C”并1. 洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达 标。2. 新生儿暖箱、奶瓶