2018年针灸病例.doc

1、典型病例简介一一针灸科（2010-10-08 16:03:39）转载总标签：杂谈中风姓名张XX性别女出生1963 年5月10日年龄46岁婚姻状况 已婚以“突发右侧肢体活动不灵27天。”之主诉于2009年12月17日入院。患者27天前做饭时无明显诱因感头晕，无头痛，无视物旋转，遂卧床休息, 四五分钟后起床接电话时出现言语不利，右侧肢体活动无力，无头痛，无恶心呕吐，无二便失禁，家人急送往岐山县医院，途中出现意识不清，小便失禁，入院 测血压160/85mmHg,急查头颅 CT:脑出血，量约20ml （未见单）随即转往 XX医院，给予脱水降颅压对症支持治疗，经治疗现患者病情较前好转，但仍言 语欠清晰，

2、右侧肢体活动无力，为进一步针灸康复治疗，收住我科，现患者言语 欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳, 无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及睡眠可，大小 便正常。既往高血压病史一年余，血压最高为“ 160/95mmHg，间断服用降压药（具 体不详），血压基本平稳；否认药物、食物等过敏史。父母早逝，否认家族遗传 病史。T36.2C, R 19次/分，P 76次/分，B P 140/80 mmHg 神志清，精神差，被 动体位，查体合作，语言欠流利，头颅无畸形，眼球转动灵活，无震颤，睑结膜 色红，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧中

3、枢性面舌瘫，咽 反射减弱。颈软无抵抗，心肺阴性，腹部阴性，四肢脊柱无畸形，右上肢肌I级， 右下肢肌力加级，肌张力减弱，右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力IV级，肌 张力正常，左侧各种腱反射正常，双侧霍夫曼氏征（-）,双侧巴彬氏征（-）,双侧查多克征（ - ） ， 双侧奥本海姆征（ -） 右侧浅感觉减退，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。四诊摘要：患者张XX,中年女性，素体偏胖，嗜食肥甘，既往高血压病史一年， 现言语欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及睡眠可，大小便正常。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。辨证辨病分析：

4、患者中年女性，平素喜食肥甘之品，聚湿生痰，痰浊瘀血流串于经络之中，脉络不畅，经脉失于濡养，故见右侧肢体活动不灵，言语不利；痰浊蒙闭清窍故见头晕，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑为痰湿内盛之征，综观舌脉症，辨为风痰阻络之中风，其病位在脾、胃、脑，病属虚实夹杂之证。初步诊断：中医诊断：中风中经络风痰阻络西医诊断：1. 脑出血恢复期2. 高血压病2 级极高危险组诊疗计划：1. n级护理；2.低脂低盐饮食，监测血压；3.完善各项入院检查；4.中医治疗原则：利湿化痰，疏经通络针灸治疗：针刺以取足太阴脾经和足少阳胆经经穴为主，头体针结合，针用泻法，日针一次，留针30 分钟， 10 次为一疗程，并配合远红外照射。取

5、穴如下：（均以右侧为主）顶区额区颞区廉泉手三里外关合谷血海阴陵泉丰隆足三里中药治疗：桑钩温胆汤加减5. 静点改善脑细胞代谢、对症支持药物。治疗第四天，患者诉病情较前稍有好转，右侧前臂可在床位上稍微挪动。右下肢可抬离床面5cm左右，无右侧肩关节及右下肢疼痛。 无饮水呛咳，无吞咽困 难，食纳可，二便正常，夜休可。患者因无神志障碍，故不属于中脏腑；因无四肢厥冷等，故不诊为厥证；因无项背强直，四肢抽搐，故不诊断为痉证。继续以针刺治疗为主，治以“利湿化痰，疏经通络”取穴如下：顶区额区颞区廉泉手三里 （右）外关 （右）合谷 （右）血海 （右）阴陵泉（右）丰隆（右）足三里（右）配合远红外照射。指导患者良肢位

6、摆放，扩大关节活动度，增强肌张力，继观。治疗一个疗程，患者在家人搀扶下可缓慢行走。右侧髋关节屈曲力量尚可。右侧膝关节控制力量较差，无头痛，无心慌，无恶心、呕吐，食纳可二便正常，夜休可。查体：心肺听诊阴性，右上肢近端肌力R级。右上肢远端肌力田级右下 肢肌力IV-肌张力可。右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力V,肌张力正常， 右侧浅感觉减退，舌淡红， 苔薄白， 脉弦滑， 患者平素喜食肥甘之品，聚湿生痰，痰浊瘀血流串于经络之中，脉络不畅，经脉失于濡养，故见右侧肢体活动不灵，言语不利舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑为痰湿内盛之象。治以“利湿化痰，疏经通络”方药以桑钩温胆汤加减。继观。治疗三个疗程后，言语清晰流利

7、，右侧肢体活动较前有力，右上肢屈伸无明显受限，右手拿物力量欠佳，偏瘫步态，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕，无心慌胸闷，无恶心、呕吐，食纳可，夜休可，二便正常。查体：心肺听诊阴性，右上肢近端肌力IV级，右上肢远端肌力田级，右下肢肌力IV肌张力可。 右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力V,肌张力正常，右侧浅感觉减退，舌淡 红，苔薄白，脉弦滑。出院医嘱：1. 畅情志，避风寒，低盐低脂饮食；2. 遵医嘱口服药物，勤测血压；3. 加强肢体功能训练；4. 如有不适及时就诊。面瘫姓名：石XX 性别：男出生： 1966 年 10 月 22 日 年龄： 43 岁 婚姻状况：已婚以“左侧口角歪斜、眼睑闭合不全

8、四天”之主诉于 2009 年 1 月 4 日入院患者四天前受凉后出现左眼迎风流泪，无头痛、头晕等不适，家人发现其左侧口角向右歪斜，无言语不利，无半侧肢体麻木及活动不灵。在当地门诊给予静点液体（具体不详）症状无明显缓解，遂来我科门诊，以“面瘫”收住我科。刻 下：患者感左侧面部肌肉活动不灵，左侧闭目无力，夹食漏饮、鼓腮漏气，无明显耳后疼痛，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无恶寒发热，无语言不利，无肢体麻木及活动不灵，食纳可，睡眠可，二便调畅。既往体健，否认药物、食物过敏史及花粉过敏史。父母体健，否认有家族遗传病史。T: 36c R： 20 次/分 P: 74 次/分 BP: 100/60 m m H g

9、 神志清楚，精神可，言语清晰，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，左侧额纹变浅，眼球转动灵活，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧闭目露睛约 3mm外耳道无异常分泌物，听力无下降，无疱疹，左侧乳突轻压痛，左口角略下垂，左侧鼻唇沟变浅，人中沟稍右偏，舌前2/3 味觉无减退，伸舌不偏，咽不红，扁桃体不大，咽反射存在。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。心肺腹阴性，双下肢不肿。四肢脊柱无畸形，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧各种腱反射存在，双侧霍夫曼氏征（），双巴彬氏征（- ），左面部痛觉正常，双侧深浅感觉对称存在，舌质淡，苔薄白，脉浮。

10、四诊摘要：患者石XX,中年男性，有外感史，急性起病史，刻下左侧面部肌肉活动不灵，左侧闭目无力，夹食漏饮、鼓腮漏气，无明显耳后疼痛，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无恶寒发热，无语言不利，无肢体麻木及活动不灵，食纳可，睡眠可，二便调畅。舌质淡，苔薄白，脉浮。辨病辩证分析：患者不慎感受风寒之邪, 邪气趁虚侵袭面部经络, 以至气血不和,经筋失于濡养而纵缓不收，故见左侧闭目无力、刷牙漏水、鼓腮漏气，舌质淡，苔薄白，脉浮为风寒侵袭之征。依症、舌、脉表现, 辨为风寒袭络之面瘫，为本虚标实证 , 病位在筋脉（面部）。初步诊断：中医诊断：面瘫风寒袭络西医诊断：周围性面神经麻痹（左）诊疗计划:1. II级护理；2.完

11、善各项入院检查；3.治疗原则：疏风散寒、活血通络 针刺治疗：以局部取穴及循经取穴为主, 初期针用泻法，后期用补法，每日一次，留针30min, 配合远红外线照射及艾灸，10 次为一疗程，取穴如下（均以左侧为主）:百会风池风府阳白四白地仓翳风颊车合谷太冲中药治疗：牵正散加减4静点抗病毒、改善面部血液循环药物，口服营养神经药物。5. 避风寒，勿揉眼，畅情志，注意休息，加强患侧面部功能锻炼。治疗一个疗程后患者诉无明显迎风流泪，左侧闭目有力抬眉有力，稍有挟食漏饮，鼓腮漏气，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，食纳可，二便正常，夜休可。患者主要表现为左侧面部全部表情肌完全性瘫痪, 并非仅有眼睑以下表情肌瘫痪故不诊断为中枢性面瘫。因耳道无异常分泌物，无耳鸣，无听力减退，故不诊断为耳源性面神经麻痹。治疗以“疏风散寒，活血通络”为原则，取穴如下：百会风池（双）风府（双）阳白（左）四白（左）风池（右）颊车（右）阳白（左）合谷（双）太冲（双）患者