-抗心律失常药课件

1、-抗心律失常药第一页，共六十二页。-抗心律失常药l正常心肌正常心肌(xnj)电生理电生理l心律失常发生机制心律失常发生机制l抗心律失常药物的作用机制和分类抗心律失常药物的作用机制和分类l常用抗心律失常药常用抗心律失常药第二页，共六十二页。-抗心律失常药 心律失常分类：心律失常分类：缓慢缓慢(hunmn)型和快速型型和快速型 缓慢型：包括窦性心动过缓缓慢型：包括窦性心动过缓(60次次/分以下分以下)； 传导阻滞传导阻滞(心房心房 房室结房室结 心室）心室） 常用常用(chn yn)阿托品或异丙肾上腺素等治疗阿托品或异丙肾上腺素等治疗快速型：窦性心动过速快速型：窦性心动过速; 心房早搏、心室心房早

2、搏、心室(xnsh)早搏；早搏； 房扑、房颤、心室纤维颤动房扑、房颤、心室纤维颤动 ； 阵发性心动过速阵发性心动过速(室上性、室性室上性、室性)第三页，共六十二页。-抗心律失常药第四页，共六十二页。-抗心律失常药 （一）（一）心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位静息静息(jn x)电位电位 极化，膜内较膜外极化，膜内较膜外 90mv动作电位动作电位 2相相(缓慢复极期缓慢复极期): Ca2+和和Na+缓慢内流、缓慢内流、K+外流外流4相相(静息期静息期)：Na+外流外流K+内流，恢复极化状态内流，恢复极化状态 心肌细胞膜上Na-KATP酶工作第五页，共六十二页。-抗心律失常药Na+Ca+K+40mV1

3、00msec细胞膜内细胞膜内 细胞膜外细胞膜外01 234 20 0-20-40-60-80-100 动作电位时相动作电位时相(0,1,2,3) ( 静息膜电位静息膜电位 )APDK+K+第六页，共六十二页。-抗心律失常药 0相至相至3相的时程合称为相的时程合称为动作电位时程动作电位时程(action potential duration, APD)， 为膜电位除极和恢复所需时间为膜电位除极和恢复所需时间 4相为相为静息期静息期 非自律细胞的膜电位维持在静息水平，非自律细胞的膜电位维持在静息水平， 自律性细胞自律性细胞达到阈电位达到阈电位(din wi)时引发新的动作电位时引发新的动作电位(d

4、in wi)第七页，共六十二页。-抗心律失常药（二）快、慢反应电活动（二）快、慢反应电活动(hu dng) 根据根据0相除极速度、幅度和传导速度分类相除极速度、幅度和传导速度分类 为为Na+内流所致，膜内外电位差较大内流所致，膜内外电位差较大( 80 95mV)，除极快，传导速度快；，除极快，传导速度快；心脏工作肌、传导系统心脏工作肌、传导系统细胞属于此类细胞属于此类 为为Ca2+内流所致，膜电位较小内流所致，膜电位较小( 50 70mV)，除极慢，传导也慢；，除极慢，传导也慢；窦房结、房室结细胞窦房结、房室结细胞属于此类属于此类 第八页，共六十二页。-抗心律失常药（三）膜反应性（三）膜反应性

5、 指膜电位水平与其所激发的指膜电位水平与其所激发的0相除极速度和相除极速度和幅度的关系幅度的关系(gun x)， 膜电位高，膜电位高，0相上升速率快，相上升速率快，AP振幅大，传振幅大，传导速度快导速度快第九页，共六十二页。-抗心律失常药 心肌除极后心肌除极后，膜电位必须复极到膜电位必须复极到 60 mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位；位； 从除极开始至复极至从除极开始至复极至 60 mv 的一段时间即的一段时间即为为( ) 反映反映Na+通道恢复有效开放所需的最通道恢复有效开放所需的最短时间短时间第十页，共六十二页。-抗心律失常药+20 0204060

6、80100第十一页，共六十二页。-抗心律失常药第十二页，共六十二页。-抗心律失常药 窦房结的兴奋(xngfn) 传导通路 心脏兴奋(xngfn) 心律失常发生的原因心律失常发生的原因l冲动形成异常冲动形成异常(自律性异常、后除极自律性异常、后除极)l冲动传导异常冲动传导异常(传导障碍、折返激动传导障碍、折返激动)1.两者都有两者都有第十三页，共六十二页。-抗心律失常药 4相舒张期相舒张期正常自律机制改变正常自律机制改变: 窦房结功能降低窦房结功能降低(jingd)或潜在起搏自律性增高或潜在起搏自律性增高异常自律机制形成异常自律机制形成: 非自律细胞非自律细胞出现自律性出现自律性第十四页，共六十

7、二页。-抗心律失常药阈电位阈电位(din wi)水平不水平不变，变，自动除极斜率增加，自动除极斜率增加，自律性提高自律性提高+20 020406080 020406080阈电位(din wi)b阈电位(din wi) 2阈电位 1dc阈电位水平下移，阈电位水平下移，或膜电位水平上或膜电位水平上移，自律性提高移，自律性提高A：正常动作电位第十五页，共六十二页。-抗心律失常药 某些情况(qngkung)下，心肌细胞在动作电位完成前出现的除极化，称为早后除极早后除极 (early afterdepolarization, EAD)迟后除极迟后除极 (delayed afterdepolarizati

8、on, DAD)第十六页，共六十二页。-抗心律失常药 第十七页，共六十二页。-抗心律失常药折返激动折返激动(reentrant excitation) 产生折返激动的条件产生折返激动的条件 (解剖(jipu)或功能性)环形通路存在环形通路存在 单向传导阻滞单向传导阻滞 相邻细胞相邻细胞ERP不一致不一致第十八页，共六十二页。-抗心律失常药膜电位 60 70 80 mV 缓慢通过缓慢通过第十九页，共六十二页。-抗心律失常药第二十页，共六十二页。-抗心律失常药第二十一页，共六十二页。-抗心律失常药一、抗心律失常药作用、抗心律失常药作用(zuyng)机制机制第二十二页，共六十二页。-抗心律失常药第二

9、十三页，共六十二页。-抗心律失常药(二二)减少后除极减少后除极 1. 减少早后除极减少早后除极:阻阻Na+或或Ca2+内流内流 缩短缩短(sudun)APD的药物的药物 2. 减少迟后除极减少迟后除极: 减少减少Ca2+蓄积，抑制一过性蓄积，抑制一过性Na+内流内流 奎尼丁或维拉帕米奎尼丁或维拉帕米后除极第二十四页，共六十二页。-抗心律失常药（三）（三） 消除折返消除折返 1、加快或减慢传导性、加快或减慢传导性 加快传导：加快传导：消除单向阻滞消除单向阻滞(z zh)，终止折返激动，终止折返激动 减慢传导：减慢传导：变单向阻滞为双向阻滞，终止折返激动变单向阻滞为双向阻滞，终止折返激动 2、延长

10、、延长ERP 绝对延长：绝对延长：延长延长APD、ERP，但，但ERP延长更显著延长更显著 相对延长：相对延长：ERP/APD增大增大 缩短缩短APD、ERP，但，但APD缩短更显著缩短更显著 使邻近细胞不均一的使邻近细胞不均一的ERP趋向均一性趋向均一性折返(sh fn)激动第二十五页，共六十二页。-抗心律失常药类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 Ia 、Ib 、Ic类类 -肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断(z dun)药药类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药二、抗心律失常二、抗心律失常(xn l sh chn)药药分类分类根据对心肌电生理的影响(yngxin

11、g)和作用通道可分为4类第二十六页，共六十二页。-抗心律失常药抑制抑制(yzh)4相相Na+内流内流降低自律性；降低自律性； 不同程度减慢不同程度减慢0相除极速率相除极速率减慢传导速度减慢传导速度复活时间常数复活时间常数：药物对通道的阻滞作用时间(shjin)， 反应钠通道阻滞药的作用强度根据复活时间常数的不同，分为3个亚型Ia .Ib .Ic第二十七页，共六十二页。-抗心律失常药奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺广谱广谱利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠普罗帕酮普罗帕酮广谱广谱第二十八页，共六十二页。-抗心律失常药 基本作用基本作用适度阻滞钠内流，减慢适度阻滞钠内流，减慢4相除极，降低自

12、律性；相除极，降低自律性； 降低降低0相上升速率，减慢传导；相上升速率，减慢传导；抑制抑制K+外流，外流，延长复极过程延长复极过程(APD、ERP)，以延，以延长长ERP为主，变单向为主，变单向(dn xin)阻滞为双向阻滞阻滞为双向阻滞 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺第二十九页，共六十二页。-抗心律失常药 基本作用基本作用抑制抑制4相相Na+内流，降低自律性；内流，降低自律性；阻止阻止Na+内流，降低内流，降低0相除极速率相除极速率(sl)；促进促进K+外流，外流，缩短复极缩短复极(APD、ERP)过程，过程， 相对延长相对延长ERP利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠室性心律失常室性

13、心律失常第三十页，共六十二页。-抗心律失常药第三十一页，共六十二页。-抗心律失常药 阻断心脏阻断心脏 受体，拮抗交感神经和儿茶酚胺对心脏受体，拮抗交感神经和儿茶酚胺对心脏的作用的作用 第三十二页，共六十二页。-抗心律失常药 延长延长APD、ERP 对自律性和传导性影响较小对自律性和传导性影响较小代表药物：代表药物： 第三十三页，共六十二页。-抗心律失常药抑制抑制Ca2+内流，降低自律性内流，降低自律性(窦房结窦房结)；减慢传导减慢传导(房室结房室结)，消除消除(xioch)房室结区的房室结区的 折返激动；延长复极过程折返激动；延长复极过程(APD、ERP) 代表药物：代表药物： 第三十四页，共

14、六十二页。-抗心律失常药第三十五页，共六十二页。-抗心律失常药第三十六页，共六十二页。-抗心律失常药来源来源 源于金鸡纳树皮中的生物碱，为源于金鸡纳树皮中的生物碱，为(左旋左旋)的光学的光学(gungxu)异构体异构体(右旋右旋)，二者作用相似，二者作用相似，但但对心脏作用较奎宁强对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗倍，故用于抗心律失常心律失常第三十七页，共六十二页。-抗心律失常药 奎尼丁（奎尼丁（quinidine）药理作用药理作用 1. 降低自律性：降低自律性：减慢减慢4相相自律性自律性 对正常起搏点对正常起搏点(窦房结窦房结)影响影响(yngxing)小，可抑制异位起搏点小，可抑制异位

15、起搏点2. 减慢传导：减慢传导：抑制抑制0相相Na+内流，除极速度内流，除极速度 传导性传导性3. 延长不应期：延长不应期：阻滞阻滞 ?第三十八页，共六十二页。-抗心律失常药 临床应用临床应用(yngyng) 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药用于室上性和室性心动过速；用于室上性和室性心动过速；室上性和室性早搏；室上性和室性早搏；房颤、房扑房颤、房扑复律前后的辅助用药复律前后的辅助用药第三十九页，共六十二页。-抗心律失常药第四十页，共六十二页。-抗心律失常药第四十一页，共六十二页。-抗心律失常药普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)胺胺(procainamide)第四十二页，共六十二页。-抗心律失

16、常药药理作用药理作用 l降低自律性降低自律性: 减慢4相Na+内流降低4相去极化速率(sl) 促进K+外流最大舒张电位下移远离阈电位l影响传导：影响传导：抑制Na+内流 心肌缺血心肌缺血减慢传导减慢传导(单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞)1. 缩短复极过程，相对延长缩短复极过程，相对延长ERP第四十三页，共六十二页。-抗心律失常药 药动学药动学 首过消除明显，需静注给药 2 min起效，作用仅维持1020 min 临床应用临床应用 各种各种，为首选药为首选药 急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)洋地黄中毒洋地黄中毒外科手术引起的室性心律失常外科手术引起的室性心律失常其他(qt)作用

17、第四十四页，共六十二页。-抗心律失常药不良反应不良反应1. 中枢神经系统：中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊思睡、头痛、视力模糊2. 过量时抑制心脏过量时抑制心脏:窦性停搏、血压下降和房窦性停搏、血压下降和房室传导阻滞室传导阻滞(z zh) 禁忌禁忌、度房室传导阻滞禁用度房室传导阻滞禁用第四十五页，共六十二页。-抗心律失常药药理作用特点药理作用特点l与利多卡因相似，主要作用于传导系统与利多卡因相似，主要作用于传导系统l与强心苷竞争与强心苷竞争 酶酶 对抗强心苷中毒对抗强心苷中毒(zhng d)所致房室传导阻滞所致房室传导阻滞 苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium）第四十六页，共

18、六十二页。-抗心律失常药临床应用临床应用l室性心律失常室性心律失常(特别是强心苷中毒特别是强心苷中毒(zhng d)l抗癫痫抗癫痫不良反应不良反应 常见中枢不良反应常见中枢不良反应 头晕、震颤、共济失调头晕、震颤、共济失调第四十七页，共六十二页。-抗心律失常药普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone，心律，心律(xn l)平）平） 药理作用药理作用 1. 降低自律性降低自律性 2. 减慢传导减慢传导 3. 延长复极过程延长复极过程(APD、ERP) Ic类类第四十八页，共六十二页。-抗心律失常药临床应用临床应用 室上性及室性心动过速；室上性和室性早室上性及室性心动过速；室上性和室性早搏；伴心

19、动过速或房颤的预激综合征搏；伴心动过速或房颤的预激综合征不良反应不良反应 房室房室(fn sh)传导阻滞传导阻滞 不宜与其他抗心律失常药合用第四十九页，共六十二页。-抗心律失常药第五十页，共六十二页。-抗心律失常药药理作用药理作用 1. 降低自律性降低自律性 2. 降低降低 0相除极速率相除极速率 减慢减慢(jin mn)传导速度传导速度 3. . 延长延长ERP临床应用临床应用 1. 室上性心律失常室上性心律失常 2. 与交感兴奋有关的心律失常与交感兴奋有关的心律失常不良反应不良反应 心动过缓第五十一页，共六十二页。-抗心律失常药第五十二页，共六十二页。-抗心律失常药药理作用药理作用 抑制多

20、种离子通道：抑制多种离子通道：K+(主主)、Na+、Ca2+ 阻断阻断(z dun) 、 受体受体1. .膜稳定作用膜稳定作用 1)延长延长APD与与ERP: 阻滞阻滞 K+ 通道通道APD 阻滞阻滞Na+通道通道ERP 2)减慢传导减慢传导: (阻滞阻滞Na+通道通道) 3)降低窦房结自律性：降低窦房结自律性： (阻断阻断Ca2+通道通道)第五十三页，共六十二页。-抗心律失常药2 阻断阻断 、 受体受体(非竞争性) 松弛血管平滑肌外周阻力减少心肌耗氧量；扩冠增加冠脉血流量药动学药动学 口服吸收慢，口服吸收慢，F=40%；消除；消除t1/2长长(25d60 d)血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 95% 临床应用临床应用(yngyng) 房扑、房颤、室上速和室速房扑、房颤、室上速和室速第五十四页，共六十二页。-抗心律失常药 不良反应不良反应 1.心血管反应：心动心血管反应：心动(xn dn)过缓、房室传导阻滞过缓、房室传导阻滞 2.角膜微粒沉着角膜微粒沉着 3.肝功能异常和甲状腺功能异常肝功能异常和甲状腺功能异常 4.肺间质纤维化肺间质纤维化第五十五页，共六十