-抗慢性心功能不全药课件

1、1-抗慢性心功能不全药慢性慢性(mn xng)(mn xng)心功能不全心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全( (充血性心力衰竭充血性心力衰竭)“)“CHFCHF” 是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液足够的血液(xuy)(xuy)以满足全身组织代谢需要的一种以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。第一页，共三十五页。2-抗慢性心功能不全药一、一、CHF的基本的基本(jbn)病理生理学病理生理学（一）

2、（一）CHF时心肌功能和结构时心肌功能和结构(jigu)变化变化1. 心缩舒功能障碍心缩舒功能障碍-前负荷、后负荷前负荷、后负荷2. 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构第二页，共三十五页。3-抗慢性心功能不全药（二）（二）CHF时神经、内分泌变化时神经、内分泌变化1. 交感神经交感神经(jiogn-shnjng)系统激活系统激活 2. RAAS2. RAAS激活激活( (肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活) )：早期代偿，后期小早期代偿，后期小A A收缩、水钠潴留，促生长，心肥收缩、水钠潴留，促生长，心肥厚，心室重构。厚，心室重构。3.

3、 精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）和内皮素（）和内皮素（ETET）增多，使血管）增多，使血管收缩。收缩。4. 4. 肿瘤坏死因子增多肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。使心衰恶化。5. 内皮细胞松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）释出减少，扩血管）释出减少，扩血管 。第三页，共三十五页。4-抗慢性心功能不全药二、常用二、常用(chn yn)抗抗CHF药物药物1. 强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷洋地黄毒苷、毛花苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷（毒毛旋花子苷K、毒、毒K）2. R-A-A-S（肾素（肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统）系统

4、醛固酮系统）系统抑制药：抑制药：ACEI（血管紧张素（血管紧张素I抑制药抑制药)：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利血管紧张素血管紧张素II受体阻断受体阻断(z dun)药：氯沙坦、厄贝沙药：氯沙坦、厄贝沙坦坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯第四页，共三十五页。5-抗慢性心功能不全药3. 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪（见利尿药）氢氯噻嗪（见利尿药）4. 受体激动受体激动(jdng)药和阻断药：药和阻断药：多巴多巴酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔5.其他其他血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等异山梨醇酯等钙拮抗钙拮抗(ji kn

5、)药：氨氯地平药：氨氯地平非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、维司力农维司力农第五页，共三十五页。6-抗慢性心功能不全药1. 1. 定义：定义：是具有强心作用，选择性作用是具有强心作用，选择性作用于心肌于心肌(xnj)(xnj)，加强心肌，加强心肌(xnj)(xnj)收缩力的苷类收缩力的苷类化合物。化合物。来源：来源：从植物从植物(zhw)中提取，如洋地黄毒甙，地中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物(zhw)紫花洋地黄和毛花洋地黄等紫花洋地黄和毛花洋地黄等P204； 动物，蟾酥。动物，蟾酥。第六页，共三十五

6、页。7-抗慢性心功能不全药 化学结构化学结构 由糖与甙元两部分组成由糖与甙元两部分组成3.3.结结构构(jig(jigu)u)苷类苷类甙元甙元糖糖 加强甙元的作用，延长作用时间。加强甙元的作用，延长作用时间。甾体甾体不饱和内酯环不饱和内酯环强心活性基团强心活性基团P205第七页，共三十五页。8-抗慢性心功能不全药分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K -K POPO吸收率吸收率% % 90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率% % 97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环% % 26

7、7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢(dixi)(dixi) 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h第八页，共三十五页。9-抗慢性心功能不全药1. 1. 对心脏作用对心脏作用(zuyng)(zuyng)（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点特点：加强心肌收缩力加强心肌收缩力；降低降低(jingd)衰竭心脏的心肌耗氧量；衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。 药理作用药理作用 第九页，共三十五页。10-抗慢性心功能不全药影响心肌耗氧量的因素影响心肌耗氧

8、量的因素(yn s)(yn s)： 衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 第十页，共三十五页。11-抗慢性心功能不全药（2 2）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心输出量心输出量敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器反射反射(fnsh)(fnsh)性兴奋迷走神经性兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对心肌电生理的影响：）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。迷走神经的反射作用。 兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（

9、心房肌的有效不应期（ERPERP）；减慢房室传导，用）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。阿托品可对抗。 大剂量大剂量(jling)(jling)直接抑制房室传导，用阿托品不直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。能对抗。第十一页，共三十五页。12-抗慢性心功能不全药提高提高(t go)(t go)浦肯野氏纤维的自律性，有效不应浦肯野氏纤维的自律性，有效不应期（期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。 (4) (4) 对心电图的影响：对心电图的影响：P207P207下下 T T 波幅度变小、低平甚至倒置波幅度变小、低平甚至倒置( (早期早期) )；S-T S-T 段段降低降低(

10、jingd)(jingd)呈鱼钩状（动作电位复极化呈鱼钩状（动作电位复极化2 2相缩短）；相缩短）；Q-T Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）；间期缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R P-R 间间期延长（期延长（A-RA-R传导减慢）；传导减慢）； P-P P-P 间期延长（心率减间期延长（心率减慢）。慢）。第十二页，共三十五页。13-抗慢性心功能不全药VVV第十三页，共三十五页。14-抗慢性心功能不全药2. 2. 利尿作用利尿作用通过通过(tnggu)(tnggu)正性肌力作用，心排出量正性肌力作用，心排出量，肾血流量肾血流量利尿。利尿。抑制肾小管抑制肾小管NaNa+ +、K K+

11、 +-ATP-ATP酶，抑制肾小管酶，抑制肾小管对对NaNa+ +的重吸收，排的重吸收，排NaNa+ +利尿。利尿。第十四页，共三十五页。15-抗慢性心功能不全药3. 对神经系统的作用对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢兴奋迷走神经中枢(zhngsh)(zhngsh)、敏化、敏化“弓弓”压压力感受器，减慢心率和房室传导。力感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。4. RAASRAAS：降低血浆肾素活性，抑制降低血浆肾素活性，抑制(yzh)(yzh)RAASRAAS形形成，而保护心脏。成，而保护心脏。第十五页，共三十五页。16-抗慢性心功能不全药 强

12、心苷强心作用强心苷强心作用(zuyng)(zuyng)与抑制心肌细与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使心肌细胞酶，使心肌细胞内内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内酶，胞内Na+ ，促进促进(cjn)Na+ - Ca2+ 交换机制，使交换机制，使Ca2+内内流流，导致胞内，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网浓度增加及肌浆网摄摄Ca2+增多而产生强心作用。增多而产生强心作用。第十六页，共三十五页。17-抗慢性心功能不全药 中毒量则增强交感神经活性，同时中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制重度抑制Na+-K+

13、-ATP酶，使胞内酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，大量增加，K+减少减少(jinsho)而致各种而致各种心律失常。心律失常。第十七页，共三十五页。18-抗慢性心功能不全药1. 慢性慢性(mn xng)心功能不全（心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2. 某些某些(mu xi)心律失常：心律失常：（1）心房颤动）心房颤动 ：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通过抑制房室传导，使较多的心房通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加

14、心输出量，改善循环障碍。增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期及折返冲动可缩短心房的有效不应期及折返冲动 ，使扑动变成颤，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高血压、心心瓣膜病、先天性瓣膜病、先天性心脏病等所引起心脏病等所引起CHFCHF疗效较好。疗效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏缺乏症的症的CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒

15、。出现中毒。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。严重二尖瓣狭窄等，无效。第十八页，共三十五页。19-抗慢性心功能不全药心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、 呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血 （静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）CHFCHF及强心苷的作

16、用及强心苷的作用(zuyng)(zuyng)第十九页，共三十五页。20-抗慢性心功能不全药安全范围小。安全范围小。1. 1. 中毒症状中毒症状（1）心脏）心脏(xnzng)毒性毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重的反应。中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房室传房室传导阻滞；导阻滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、眩头痛、失眠、乏力、眩晕。晕。 视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视

17、物模糊黄色、绿色视、视物模糊是是CG中毒的重要中毒的重要(zhngyo)标志。标志。第二十页，共三十五页。21-抗慢性心功能不全药2. 中毒预防：中毒预防：（1）避免诱发中毒因素；用药）避免诱发中毒因素；用药(yn yo)期间，期间，应禁钙补钾；应禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。第二十一页，共三十五页。22-抗慢性心功能不全药3. 3. 中毒中毒(zhng d)(zhng d)治疗：治疗： （1 1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；药； （2 2）快速型心律失常

18、，）快速型心律失常，除补钾外，并可选用除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)(3)缓慢型心律失常，缓慢型心律失常，可选用可选用(xunyng)(xunyng)阿阿托品或异丙肾上腺素治疗。托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者极严重者地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段i.v，能，能结合并中和地高辛。结合并中和地高辛。第二十二页，共三十五页。23-抗慢性心功能不全药1. 1. 全效量法全效量法（洋地黄化）：（洋地黄化）：指在短时间内给病指在短时间内给病人足够的药量，以达到人足够的药量，以达到(d do)(d do)有效血药浓度。然后有效血药浓度。然后逐日补充体内

19、消除的药量，也就是维持量。逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。 （1 1）速给法：）速给法：24h24h内达到内达到(d do)(d do)全效量，适全效量，适用于病情危急，用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用于轻达到全效量，适用于轻症，症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量给药高辛逐日恒量给药法法: :根据根据t1/2(36h)(36h) 给药，给药，经经67 天可获治天可获治疗效果。疗效果。第二十三页，共三十五页。24-抗慢性心功能不全药 药物相互作用药物相互

20、作用 1. 1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗普罗(p lu)(p lu)帕酮均能提高地高辛的血药浓度。帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）（置换组织中的地高辛） 2. 2. 苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3. 3. 拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4. 4. 与与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。滞。 第二十四页，共三十五页。25-抗慢性心功能不全药第二节第二节 血管紧张血管紧张(jnzhng)素素I转化酶抑制转化酶抑制药药

21、 (ACEI) P212） ACEI和和AT1 （血管紧张素（血管紧张素IIII受体拮抗药）受体拮抗药）: : 通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的活性，扩张血管，减轻的活性，扩张血管，减轻(jinqng)(jinqng)心脏负荷，改善血流动力学。心脏负荷，改善血流动力学。抑制抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。功能，缓解或消除症状。 血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ ACEI）常用的有：常用的有：卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril

22、）、依那普利）、依那普利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。第二十五页，共三十五页。26-抗慢性心功能不全药【药理作用药理作用】1抑制抑制ACEI的活性：的活性：降低降低Ang（血管紧张素（血管紧张素IIII）含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进进而促进(cjn)(cjn)NO（内皮舒张因子）、（内皮舒张因子）、PGI2( (缓激肽缓激肽)的生成。的生成。2 2改善血流动力学：改善血流动力学： 降低血管阻力，增加降低血管阻力，增加(zngji)(zngj

23、i)心心排出量；降低肾血管阻力，增加排出量；降低肾血管阻力，增加(zngji)(zngji)肾血流量。肾血流量。3抑制抑制心室心室(xnsh)(xnsh)重构重构及血管壁增生，及血管壁增生， 提高心肌及提高心肌及血管的顺应性。血管的顺应性。 4 4抗糖尿病作用：抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加对胰岛素的敏感性（通过增增加缓激肽在血中的含量加缓激肽在血中的含量）。第二十六页，共三十五页。27-抗慢性心功能不全药【临床(ln chun)应用】 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 抑制抑制AngAng的形成，干预的形成，干预(gny)(gny)交感神经和交感神经和RAASRAAS，阻止心

24、肌重构。还可通过抑，阻止心肌重构。还可通过抑制制缓激肽缓激肽的降解而改善左室重塑。的降解而改善左室重塑。2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血压是治疗高血压的首选药物的首选药物(yow)(yow)之一。对于糖尿病，无论有无之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。高血压均能阻止肾功能恶化。 缓激肽缓激肽(bradykinin,BK): 是一种具有心脏保护作用的是一种具有心脏保护作用的9肽物质，它可以缩小急性肽物质，它可以缩小急性缺血再灌注心肌的梗死面积，医学证实缺血再灌注心肌的梗死面积，医学证实BK还对缺血再灌还对缺血再灌注心肌具有延迟性保护作用。注心肌具有延

25、迟性保护作用。 第二十七页，共三十五页。28-抗慢性心功能不全药受体阻滞受体阻滞(z zh)(z zh)药药 美托洛尔（美托洛尔（metoprolol） 【药理作用药理作用】 1 1逆转心肌重构：逆转心肌重构： 长期使用阻断长期使用阻断受体可受体可防止心脏病的发展防止心脏病的发展(fzhn)(fzhn)，逆转慢性肾上腺素能，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。神经系统激活介导的心肌重构。第二十八页，共三十五页。29-抗慢性心功能不全药2 2改善心功能和心肌缺血：改善心功能和心肌缺血： 抑制抑制RAASRAAS和血管加和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率(xn l)(xn l)，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3 3抗抗快速型快速型心律失常心律失常。【禁忌症禁忌症】 支气管痉挛性疾病；支气管痉挛