残疾人康复服务记录表

1、残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 残疾程度一级 二级 三级 四级 未评定随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 体检血压（mmHg） 体重（kg)心率 其 他康复服务情况医疗康复功能训练辅助器具心理服务知识普及转介服务/其他：其他：其他：其他：转介服务原 因转介去向功能训练情况肢体残疾及智障儿童功能训练者填功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/

2、月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次训练场地1社区 2家庭 1社区 2家庭 1社区 2家庭 1社区 2家庭 训练评估分数 分分分分康复目标运动能力改善感知能力提高认知能力提高交往能力提高自理能力提高适应能力提高/其他：其他：其他：其他：训练效果1显效 2有效3无效1显效2有3无效1显效 2有效 3无效1显效 2有效 3无效 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 此次随访分类1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 下次随访日期服务

3、对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“”中，可多选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需

4、转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况在社区开展功能训练者需填写此项：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。2.训练场地：社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练；家庭指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4.康复目标：指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言交往能力提高生活自理能力提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“”中，可多选。5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择