CT引导下脊髓射频热凝术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛的有效性和安全性

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。CT引导下脊髓射频热凝术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛的有效性和安全性CT引导下脊髓射频热凝术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛的有效性和安全性CT引导下脊髓射频热凝术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛的有效性和安全性 摘要 目的：评价CT引导下行脊髓射频热凝术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛的疗效及安全性。方法：2011年1月至2012年10月间脊髓损伤继发性神经病理性疼痛患者68例行CT引导下脊髓射频热凝术，评价治疗效果、疼痛评分（VAS）及不良反应发生情况。结果：患者治疗后3个月、6个月、1年和2年

2、的总有效率逐渐提高，治疗2年68例患者均获得治愈或有效，未见无效病例。患者治疗后VAS评分较治疗前显著降低,且随着随访时间的延长,VAS评分不断下降,治疗后各时间点的VAS与治疗前比较无具有统计学意义（P<0.01）。68例患者中2例出现轻度腹痛，2例出现浅感觉减退，1例有硬膜刺破后头痛，但均未经处理自行恢复，不良反应率为7.4%，患者未出现脑脊液漏、手术相关合并症等。结论：CT引导下应用脊髓射频热凝技术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛具有较好的有效性及安全性，治疗时应严格把握适应征，并掌握手术技巧。关键词 CT，脊髓射频热凝术，脊髓损伤，继发性神经病理性疼痛Efficacy and s

3、afety of CT-guided radiofrequency spinal surgery treatment of spinal cord injury secondary neuropathic painAbstract Objective: To evaluate the efficacy and safety of CT-guided radiofrequency spinal surgery treatment of spinal cord injury secondary neuropathic pain. Methods: 68 cases of patients with

4、 spinal cord injury secondary neuropathic pain from January 2011 to October 2012 were given CT-guided radiofrequency spinal surgery, treatment effect, pain scores (VAS) and the incidence of adverse reactions were evaluated. Results: The total effective rate of patients 3 months, 6 months, 1 year and

5、 2 years after treatment gradually increased, treatment for 2 years 68 cases of patients were cured or effective, no invalid cases. VAS scores of patients after treatment significantly lower than before treatment, and with the extended follow-up time, VAS scores were declining, VAS at each time poin

6、t after treatment compared with no pre-treatment was statistically significant (P<0.01). 2 cases in 68 patients were mild abdominal pain, 2 cases appeared shallow hypoesthesia,1 case was dural puncture headache, but were untreated self-healing, adverse reaction rate was 7.4%, patients did not occ

7、ur cerebrospinal fluid leakage, surgery-related complications and so on. Conclusion: CT-guided radiofrequency spinal surgery treatment of spinal cord injury secondary neuropathic pain is with good efficacy and safety, treatment should strictly control the indications, and master surgical skills。Keyw

8、ords CT, Spinal radiofrequency surgery, Spinal cord injury, Neuropathic pain secondary根据国际疼痛研究协会（IASP）的定义，神经病理性疼痛是指因躯体感觉神经系统损害引起的疼痛或由某些疾病直接引起的疼痛1。神经性疼痛严重影响患者生活质量，这种影响包括躯体和心理两方面。脊髓损伤后的继发性疼痛是一种常见的神经病理性疼痛，有统计显示其发生率在40%-50%之间2。近些年来射频热凝术以其微创、安全性好、患者痛苦小等特点受到关注，该方法可更加精准的定位病灶，毁损范围较为精确，临床并发症少，具有较强的治疗优势3。现对我院

9、行CT引导下射频热凝术治疗的脊髓损伤继发性神经病理性疼痛进行报道和分析，为评价其疗效及安全性提供实践资料。1 . 资料与方法11 一般资料 选取我院2011年1月至2012年10月间脊髓损伤继发性神经病理性疼痛患者68例进行研究，包括男性38例，女性30例，年龄32-75岁，平均（47.6 ±11.8）岁；脊髓损伤病程1-30年，平均（11.6±8.2）年；继发性神经病理性疼痛病程3个月-10年，平均（2.5±1.2）年。损伤平面：T10 16例，T11 15例，T12 12例，L1 10例，L2 5例，L3 10例。12 纳入标准（1）根据临床症状、体检、病史采

10、集、DN4量表评定等综合诊断为继发性神经病理性疼痛4；（2）有外伤性脊髓损伤史，且接受过胸腰椎内固定手术；（3）下肢感觉、运动功能及括约肌功能完全丧失；（4）继发性神经病理性疼痛史3个月以上；（5）有药物镇痛治疗史，但无效或其它原因造成的停药；（6）双侧疼痛；（7）排除T8以上平面脊髓损伤、非外伤性损伤、下肢感觉、运动神经及括约肌功能部分保留、其它原因经起的非脊髓损伤后继发性疼痛、有手术禁忌症及不适合行CT引导下手术治疗病例，排除2年内失访病例；（8）患者对治疗方案知情同意。13 方法术前体检确定患者感觉减退或消失的具体部位，取该部位平面的头侧两个节段拟定为术中毁损平面。开启CT扫描，确定预毁

11、损脊髓平面的位置，断层扫描，层厚1 mm，制定最佳穿刺路径并于皮肤表面标准穿刺点。患者取侧卧位，连接心电监护，进行生命体征监测。开放静脉通路，滴注乳酸林格液以调节机体酸碱及电解质平衡。盐酸丁丙啡联合氟哌利多局部麻醉，体表皮肤常规消毒铺巾，根据设计路线穿刺进针直至双侧椎板，CT薄层扫描确定穿刺位置满意后，14G套管内送入电钻钻透椎板，取9G射频针刺入脊髓经脊髓背角到达脊髓前角，CT扫描视射频针位于脊髓中外侧1/3处且针尖到达后缘位，则为穿刺成功。丙泊酚联合盐酸丁丙诺非静脉麻醉，连接射频仪并开启热凝功能，温度设置为85，根据拟定毁损点从脊髓前角开始热凝，每周期2次，120 s/次，每个毁损点热凝1

12、个周期后退针3 mm，再进行下一个毁损点热凝。图1 CT定位图Figure1 CT positioning map图2 CT引导下射频针穿刺图Figure2 CT guided radiofrequency needle map14 观察指标141 疗效评价5 患者治疗后疼痛评分（VAS）较治疗前下降75%以上，且较少服用或已停用镇痛用药者，为治愈；VAS评分下降50%-75%者，且镇痛用药剂量下降者，为有效；其余为无效。142 疼痛评分6 分别于患者治疗前后采用视觉模拟评分量表（VAS）进行疼痛程度评价，疼痛程度由0-10数字表示，0分为无疼痛，1-3分为轻微疼痛可忍受，4-6分为疼痛影响睡

13、眠尚可忍受，7-10分为剧烈疼痛无法忍受。143 评价时点 对患者VAS评分及疗效评定均选择多时点进行评价，包括术后3个月、6个月、1年和2年，VAS评分还包括治疗前。15 统计学方法 统计学软件应用SPSS21.0，采用自体治疗前后配对比较，疗效应用计数资料表示，VAS评分应用计量资料表示，组间应用秩和检验，检验标准为=0.05。2 .结果21 疗效如表1所示，患者治疗后3个月、6个月、1年和2年的总有效率逐渐提高，治疗2年68例患者均获得治愈或有效，未见无效病例。表1 患者治疗后不同时点疗效情况比较（n=68）Table1 Patients at different time points

14、 after curative effect comparison （n=68）时间CureEffectiveInvalidThe total efficiency3 months5410494.1%6 months5610297.1%1 year5611198.5%2 years58100100%22 VAS评分 如表2所示,患者治疗后VAS评分较治疗前显著降低,且随着随访时间的延长,VAS评分不断下降,治疗后各时间点的VAS与治疗前比较无具有统计学意义（P<0.01）。表2 患者治疗前及治疗后不同时点的VAS评分比较Table2 Comparison of patients

15、 before treatment and after treatment at different time points in the VAS score时间VAS scoreCompared with before treatment, t valueP治疗前7.5±2.3治疗后3 months2.3±1.210.875<0.016 months1.8±0.812.699<0.011 year1.2±0.514.521<0.012 years0.6±0.316.139<0.0

16、12.3 不良反应 68例患者中2例出现轻度腹痛，2例出现浅感觉减退，1例有硬膜刺破后头痛，但均未经处理自行恢复，不良反应率为7.4%，患者中未出现脑脊液漏、手术相关合并症等。3 . 讨论 脊髓损伤后继发性神经病理性疼痛的临床治疗包括药物和手术两种形式，药物治疗的报道较多，但效果有限，对轻、中度疼痛有一定缓解作用，但对重度疼痛多数情况下无明显效果，需要行手术治疗缓解7-9。运动皮质刺激手术、背根入髓区切断手术、脊髓电刺激、深部脑刺激等均为目前临床 所应用的手术治疗方法，后三种方法的治疗机理相似，均为利用中枢神经系统的对应位置 电刺激来起到疼痛信号阻滞作用，其缺点是操作专业性强，且费用较难被患者

17、接受10-11。 多见于双侧疼痛，部分患者为一侧疼痛重于另一侧，部分患者双侧 疼痛无明显差异。由于射频繁热凝术对单侧脊髓进行毁损时，对侧神经结构可能受热传导作用而发生损伤，从而引起医源性继发性疼痛，且单侧毁损后部分毁损侧脊髓后角细胞可能经由轴突侵入对侧脊髓内，造成对侧的上行纤维束形成，影响神经功能。因此临床如发现单侧疼痛患者，仍建议手术时进行双侧脊髓毁损处理。脊髓损伤后继发性神经病理性疼痛的发病机制与后角神经元去传入现象、后角生化变化以及神经根撕脱瘢痕、胶质增生等密切相关12-13。CT引导下脊髓射频热凝术是对感觉减退或消失平面以上的两个节段进行毁损，有效阻断了损伤脊髓的神经元组织，切断传入通

18、路。因此射频热凝术可达到较好的解除或减轻疼痛的治疗目的。CT引导下脊髓射频热凝术具有精准定位、准确毁损、快速镇痛等优点，且该术式还具有微创性、并发症少、安全性好等特点，在价格上也较易被患者所接受。本组研究结果表明，CT引导下脊髓射频热凝术治疗脊髓损伤后继发性神经病理性疼痛具有较好的治疗效果，初期治疗总有效率即可达到90%以上，随着随访时间的延长，预后更为理想，随访至2年时基本上不见无效病例。治疗后患者疼痛明显减轻，且随着时间的延长疼痛缓解效果越来越明显，有效提高患者生活质量，减轻痛苦。安全性方面，本组中尽管有5例不良反应病例，但患者均未行特殊处理自愈，未发现有严重并发症，证实了该术式安全可靠。

19、治疗注意要点:（1）严格筛选手术适应征，射频热凝术是对双侧脊髓特定节段进行广泛性的彻底毁损，因此对于T8以上和不完全性脊髓损伤病例不适用14；（2）穿刺平面及穿刺路径的准确选择是手术关键，应尽可能利用棘突和椎板间隙穿刺，路径上尽可能地避开骨性结构；（3）注意进针点的选择应保证穿刺针可经由脊髓背角到达前角；（4）如发现有拟毁损脊髓平面难以找到椎板间隙的现象，可采用CT断层扫描选择椎板骨质相对薄弱的地方进针15；（5）尽管射频热凝术操作相对简单，但仍需对施术医生进行专门的培训，熟练技巧，提高手术效率。综上所述，CT引导下应用脊髓射频热凝技术治疗脊髓损伤继发性神经病理性疼痛具有较好的有效性及安全性，

20、治疗时应严格把握适应征，并熟练手术技巧。参考文献：1 Liu Yanqing. Progress in treatment of neuropathic pain J. Chinese magazine, modern neurological diseases, 2010, 10 (6): 611-613.刘延青. 神经病理性疼痛治疗进展J. 中国现代神经疾病杂志，2010，10（6）：611-613.2 Song Tao, Long Lihua, Li Huiping. Puri Balin in the treatment of spinal cord injury after cura

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