应重视实验室检查中抗凝剂的使用

1、应重视实验室检查中抗凝剂的使用作者：佚名文章来源：互联网点击数：413更新时间：2009-8-10转载李艳包安裕武汉大学人民医院检验科430060编者案：随着医学检验技术的不断进步，对分析前标本的要求也越来越高。在采集容器中预置抗凝剂或促凝剂等添加剂成为标本处理的重要手段，而所用添加剂的种类及配比浓度直接影响检验结果的可靠性和准确性。我国卫生部于二OO二年发布了WS/T224真空采血管及其添加剂和WS/T225临床化学检验血液标本的收集与处理两个卫生行业标准，旨在指导和规范医疗机构的分析前标本处理。而本文更是结合国内国际的相关标准，对临床实验室使用抗凝剂的状况进行了分析，我们认为对国内同行正确

2、选择与使用抗凝剂具有借鉴意义，因此特转载此文以供参考。【摘要】抗凝剂的使用是实验室全面质量管理的重要内容之一。是否使用抗凝剂、使用何种抗凝剂关系到实验室检查结果的准确性。本文概述了不同抗凝剂的使用范围、对测定结果的影响，提出了抗凝剂使用应注意的问题和解决方法。【关键词】抗凝剂；实验室技术和方法；全面质量管理医学实验室检查是疾病诊治过程中的一个重要环节，其目的是通过对各种离体成分的检测为临床医生提供全面、准确的机体状态信息。血液检验又是实验室检查的重要方面。如何正确恰当地选用血液标本类别（血清、血浆或全血），如何准确规范地使用抗凝剂是实验室全面质量管理的重要内容之一，其目的是使待测的离体血液成分

3、尽可能接近在体状态，从而更准确地反映机体信息。因此，抗凝剂的使用关系到实验室检查结果的真实性与有效性。过去曾首选血清来测定血液中某成分的细胞外浓度，现在则首选血浆用于部分实验室检查。2002年WHO文件1实验室检查中抗凝剂的使用强调，使用抗凝剂能避免血液中待测成分的改变，血浆中的成分比血清能更好地反映患者的病理状态。当前的实验室检查中，对抗凝剂的使用主要存在两方面的问题，一是项目的检测，把血清与血浆的检测结果视为等同；二是忽视了不同抗凝剂对某些项目导致的检测结果差异。笔者综合WHO的相关文件以及实验室检查中使用抗凝剂的有关报道，提供新的观念和使用原则，旨在为实验室工作人员恰当选用抗凝剂、报告准

4、确的检测结果提供参考。一、血清、血浆与全血的定义血清、血浆与全血都是实验室检查可选用的血液标本类型，但是它们之间存在显著的差异，不容忽视。血清是凝血完成后血液未经稀释的细胞外成分1。血清是血液自然凝固后1-2h,血凝块发生回缩析出的淡黄色透明液体2。血浆是血液加抗凝剂后离心所得的无细胞上清液。血浆的化学成分中，水分占90%92%,蛋白质占6.5%-8.5%,低分子物质如代谢产物、某些激素等占2%。而全血是来自静脉、动脉或毛细血管的血样，和体内状态相比，全血中的细胞与细胞外成分的浓度与特性保持相对不变。体外抗凝剂使全血成分在一定时间内保持相对稳定。血清与血浆的区别在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与

5、血凝的其他血浆蛋白质，但是又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质2。血管被刺破后血小板和凝血因子被激活，凝血过程在不含凝血剂的采血管中继续进行，必须加入体外抗凝剂才能阻止血液凝固，使用血浆可使待测成分接近在体状态。因此，实验室检查中使用抗凝剂显得十分重要。二、血清、血浆与全血的适用范围血清、血浆与全血之间的差异主要是由凝血过程产生的，这决定了3种血液标本在实验室检查中不同的适用范围。WHO文件1实验室检查中抗凝剂的使用列举了血标本317项指标，将血标本分为推荐、可用、限制性使用和不宜使用4类。推荐使用血浆56项，其中肝素抗凝血浆13项，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血浆17项，柠檬酸盐抗凝血浆

6、26项；推荐使用全血47项，其中肝素抗凝全血7项，EDTA抗凝全血37项，柠檬酸盐抗凝全血3项；推荐使用血清的项目仅有8项；尚有204项血清或血浆均可使用。1.血清：WHO文件实验室检查中抗凝剂的使用中推荐使用血清检测的项目有：血清蛋白电泳、脂蛋白电泳、甲状腺素、三碘甲腺原氨酸、类风湿因子、曲菌抗原抗体、IgD和IgE。除以上推荐项目外，该文件指出尚有204个项目可用血清或血浆样本检测，其差异无统计学意义和临床意义，其中包括了大部分生化指标。病原微生物抗体检测都是使用血清标本的，如肝炎病毒抗体、百日咳杆菌抗体、衣原体抗体、巨细胞病毒抗体、登革热病毒抗体、EB病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。另外，一

7、般将血清用于感染性疾病的血清学诊断，有些实验技术必须用血清才行，如补体结合实验、细菌凝集实验。2.血浆：血液凝固是一个复杂的过程，涉及多方面的改变。凝血反应消耗了凝血因子，同时血小板又释放出一些物质，这些成分都留在血清中并继续发生变化，如凝血酶原变成凝血酶，并随血清存放时间逐渐减少以至消失。因此，涉及凝血和抗凝的指标如凝血因子、凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、抗凝血酶田、D-二聚体、纤维蛋白单体不能选择血清标本检测，必须选用柠檬酸钠抗凝血浆（柠檬酸盐：血液=1:9）进行检测3。值得关注的是:很多可以使用血清的指标都可以用血浆来替代，因为人和动物体内并不存在血清，血液中所有的非细

8、胞成分都存在于血浆中，血浆检测更接近机体真实状态3.全血：测定血液中的细胞成分则必须使用抗凝全血标本，如红细胞计数、白细胞分类计数、血小板计数、Hb测定、ESR分析等。实验室检查中选择抗凝全血的范围比较确定，适宜使用肝素抗凝全血测定的项目有：碳酸氢盐、血气分析、钙离子、HLA-ABC分型、镁离子；适宜使用EDTA抗凝全血测定的项目有：载脂蛋白E基因分型、环抱菌素、血细胞计数、核酸分析、毛细血管葡萄糖、Hb、核酸PCR扩增；适宜使用柠檬酸抗凝全血测定的项目有：血小板功能、ESR。三、抗凝剂对实验室检查的影响(一)使用抗凝剂的优缺点抗凝剂是抑制全血和/或血浆凝集的添加剂，它保证血样中待测成分在进行

9、分析前无明显改变。抗凝作用通过螯合钙离子(如EDTA、柠檬酸盐)或抑制凝血酶活性(如肝素、水蛭素)完成。实验室检查中使用抗凝血浆有诸多优点：(1)省时：采血后直接离心就能得到血浆样品，而血清则需要等待至少30min的凝血时间；(2)产量高：从相同量的全血中能分离出的血浆量比能分离出的血清量多出15%20%,对于婴幼儿多项检测很有意义；(3)避免了凝血导致的干扰；(4)使用血浆可以减少溶血，溶血在免疫透射比浊法中导致结果假性增高，在酶联免疫吸附试验中产生假阳性，在胶乳凝集实验中干扰结果的观察。但是，抗凝剂是把双刃剑，一方面使血液内成分保持类似机体外环境的稳定状态；另一方面，如果选用的抗凝剂不恰当

10、，会对某些测定结果产生严重的干扰，常见的干扰有：(1)阳离子污染：抗凝剂中含有的阳离子NH4+、Li+、Na+、K+会干扰电解质的测定，因此可以选用锂盐抗凝剂测定血钠、血钾水平；(2)测定干扰：EDTA、柠檬酸盐与金属离子的络合物引起的测定干扰，例如它们与锌结合抑制碱性磷酸酶的活性，抑制金属蛋白酶，抑制金属依赖的细胞活性，抑制钙离子与肝素结合4;(3)异相免疫测定中纤维蛋白原的干扰5;(4)肝素抑制代谢或催化反应：如抑制PCR反应中的Taq聚合酶;(5)EDTA、柠檬酸盐引起的细胞内外离子分布的干扰：如Cl-,NH4+；(6)只有在预处理使血浆凝集后才能进行血清电泳。实际工作中，我们应设法避免

11、这些干扰因素，调整抗凝剂种类和浓度，设定参比对照，消除或降低干扰因素，得到可靠的检测结果。(二)生化检测中血清与血浆的差异生化检测中的大部分项目，血清标本与血浆标本均可用。但是血清与血浆毕竟是有差异的，这主要是由复杂的凝血过程导致的，由此产生了相应检测指标的差异6-8。凝血过程使多个丝氨酸蛋白酶原转变为酶，同时释放一些激活肽。血小板活化，血小板颗粒内的多种溶酶如伊葡萄糖醛酸酶、组织蛋白酶D、纤溶酶、胶原酶、乳酸脱氢酶等，和血浆相比，血清中的这些酶成分增高。凝血过程对白细胞有明显激动作用，引起单核细胞表达促炎性介质，如IL-6、IL-1、TNF,刺激中性粒细胞释放组织蛋白酶G和弹性蛋白酶；使红细

12、胞代谢活跃，导致葡萄糖、总蛋白浓度降低；使细胞膜通透性增强导致钾离子、ADP、AMP、无机磷、维生素B12外移而使它们在血清中的浓度增高。对于常规生化检查，很多实验室一律采用血清标本进行检测。事实上，血清中某些指标的测定值会明显高于机体真实值，如天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、氨、载脂蛋白AI、载脂蛋白B、镁、钾、同型半胱氨酸、乳酸盐、神经元特异性烯醇酶、磷酸钠；而某些指标的测定值会明显低于机体真实值，如血糖、促肾上腺皮质激素释放激素、胰岛素、甲状旁腺激素、总蛋白质、丙酮酸盐、血管活性肠多肽、加压素。因此，我们应选择血浆而不是血清进行以上大部分指标的检测，一般用肝素抗凝血浆；对于毛细血

13、管葡萄糖、同型半胱氨酸、镁、乳酸盐、丙酮酸盐则推荐用抗凝全血标本检测F面2个典型的例子可以反映生化检测中血清与血浆标本的差异:1、血糖浓度对糖尿病的诊断至关重要，血糖的报告结果不准确将直接误导糖尿病的诊断与监测。我国内科学教材中糖尿病的诊断标准使用的是1998年WHO制定的标准，即静脉全血、毛细血管全血和静脉血浆参考值9。2005年，国际临床化学协会（IFCC）推荐全球使用血浆葡萄糖报告血糖检测结果，如果实验室选用的是静脉全血测定葡萄糖，则应在得出的结果上乘以校正系数1.11得到血浆葡萄糖值10。这些标准都没有推荐使用血清来测定葡萄糖浓度。WHO明确指出不宜使用血清测定葡萄糖浓度，因为在析出血

14、清的过程中，糖酵解使葡萄糖浓度逐渐降低，最高速度可达0.6mmol-1M11。但是在实际工作中，一些医院仍然采用血清来测定血糖浓度，将血清与血浆（全血）标本视为等同，这是不容忽视的错误，应当立即改正。2、细胞外液的钾离子，对神经冲动的传导起决定作用，严重低钾血症可出现肌无力，导致呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，而严重高钾血症可导致室性停搏。监测血钾浓度在临床上有着十分重要的意义，因此检测结果必须尽可能接近真实值。血液凝固时血小板会释放出钾离子，导致血清钾浓度增高。目前很多医院的急诊生化检查都使用血清标本检测电解质水平，这无疑导致血钾浓度高于真实值，给临床医生的急救与用药带来偏差。研究表明，随标本放置时间

15、延长，血浆钾离子浓度逐渐增高12。因此WHO推荐使用肝素锂抗凝，尽快分离血浆测定血钾浓度13,这也是我们在实验室检查中必须遵循的操作规则。(三)不同抗凝剂导致的差异实验室检查中必须明确这样的观点：抗凝剂对离体的血液标本来说是外源性物质，难免会对物质本身产生各种各样的影响，我们应选用对待测物影响最小的抗凝剂处理标本。国际血液学标准化委员会(ICSH)1993年文件建议，血细胞计数应使用乙二胺四乙酸(EDTA-K2)为抗凝剂。尽管它是血液分析中1种良好的抗凝剂，但是，近年来的实践发现，EDTA会使某些特殊患者的血小板产生聚集，导致血细胞分析仪测得的血小板数目显著减少14-15,即假性血小板减少症。

16、如果遇到这样的特殊情况，我们应进行血涂片复查，否则将导致严重的误诊。此现象各地已有多次报道16-17,应引起实验室检查人员的高度重视。不同抗凝剂可对测定结果产生一些影响，例如：天冬氨酸转氨酶、癌胚抗原、铁离子、尿酸和氨，其EDTA抗凝血浆的测定值低于肝素抗凝血浆的测定值；骨源性碱性磷酸酶和铁离子，其柠檬酸抗凝血浆的测定值低于肝素抗凝血浆测定值。此外，抗凝剂溶液或干粉也会对实验结果产生影响：以前的研究发现肝素锂溶液抗凝血浆使钙离子测定值降低，现在发现其对镁离子测定的影响更大，因此学者推荐使用冻干的肝素粉作为抗凝剂18c类似的有，肝素钠溶液会产生稀释效应，使血气、电解质和乳酸测定水平下降，为避免抗

17、凝剂溶液的稀释效应，应使用肝素粉抗凝,或者尽可能减小肝素钠浓度19。四、关于抗凝剂应用的建议抗凝剂在实验室检查中扮演着重要的角色，随着相关研究的不断深入，我们对于实验室检查中血液标本选择和抗凝剂的使用不断会有新的认识，这就要求我们转变一律使用血清检测的传统观念，根据检验项目选用合适的抗凝剂，以期为临床医生和患者提供最正确有效的结果。一方面，我们应特别关注WHO文件实验室检查中抗凝剂的使用参考该文件选用抗凝剂。若某种抗凝剂对某成分的检测会产生明显的干扰效应，则应避免使用该抗凝剂；对于可以选用不同抗凝剂测定的物质，则应注意它们对实验结果的影响，应当能通过科学实验进行结果比对，清楚地了解不同标本类型

18、之间的差异。止匕外，实验室工作人员还要密切关注相关学科的前沿动态，遇到有争议的问题要结合实验室自身实际情况加以综合分析鉴别，不可盲从。另一方面，要弄清抗凝剂对实验室检查结果的影响，还有必要结合实验仪器和实验方法的差异进行综合分析。各地区的医疗机构和实验室应互相协作，逐步确立以抗凝血浆或全血为标本类型，建立机体各项生物学指标的正常参考区间，这将是一场有意义的革新，它不单是实验室工作人员的任务，必须通过临床医学、生物化学、统计学等学科专家们的共同努力才能实现。参考文献WorldHealthOrganization.Useofanticoagulantsindiagnosticlaboratoryi

19、nvestigations.Geneva:WHO,2002.张镜如.生理学.4版.北京：人民卫生出版社，2000:55.InternationalOrganiaztionforStandardization.Termsanddefinitionsusedinconnectionwithreferencematerials.Guide30.2nded.Geneva:ISO,1992.CalieziC,ReberG,L?mmleB,etal.AgreementofD-dimerresultsmeasuredbyarapidELISA(VIDAS)beforeandafterstoragedurin

20、g24hortransportationoftheoriginalwholebloodsamples.ThrombHaemost,2000,83:177-178.WallaceAM.Measurementofleptinandleptinbindinginthehumancirculation.AnnClinBiochem2000,37:244-252.HoffmanR,BengJR,ShattilSJ,etal.Hematology:basicprinciplesandpractice.3rded.NewYork:ChurehillLivingstone.2000,1741-1824.宋善俊

21、，陈燕.威廉姆斯血液学.6版.北京：人民卫生出版社，2004:1405-1568.贺石林，葛全文.凝血与临床检验中血标本的选择.诊断学理论与实践.2005,4:513-514.叶任高.内科学.5版北京：人民卫生出版社，2002:810.D'OrazioP,BurnettRW,Fogh-AndersenN,etal.ApprovedIFCCrecommendationonreportingresultsforbloodglucose(abbreviated).ClinChem,2005,51:1573-1576.SacksDB,BrunsDE,GoldsteinDE,etal.Guide

22、linesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus.ClinChem,2002,48:436-472.BoyantonBLJr,BlickKE.Stabilitystudiesoftwenty-fouranalytesinhumanplasmaandserum.ClinChem,2002,48:2245-2247.WorldHealthOrganization.Bloodsafetyandclinicaltechnology:guidelinesonstandardoper