遵循指南尽早启用基础胰岛素治疗

1、遵循指南尽早启用基础胰岛素治疗哈尔滨医科大学附属二院内分泌代谢病科李强2008年6月8日,以“从住院患者到门诊患者:满足高血糖和糖尿病治疗目标”为题的赛诺菲安万特公司卫星会,吸引了众多前来参加ADA年会的各国代表。会上,哈佛医学院DavidM.Nathan教授详细讲述了2007年ADA指南和2006年ADA/EASD共识中糖尿病治疗的各个步骤,将及早起始基础胰岛素治疗的理念再次传递给了与会者。当前2型糖尿病发病率逐渐增高,其治疗药物也不断增多,由此促使糖尿病治疗指南不断更新,以帮助临床医生选择更有效以及费用效益比更好的治疗策略。已知胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物,但许多患者不愿使用,原因在于,

2、他们认为胰岛素疗效低,有低血糖危险,增加体重,且用药方案复杂,由此延迟了胰岛素的使用。临床上,衡量一种治疗策略优劣的主要标准是:能否有效降低HbAIC;药物安全性：患者的耐受性和依从性。根据这些标准进行评估可见，胰岛素中的基础胰岛素可有效控制基础血糖,恢复内源性胰岛素分泌,从而控制全天血糖,包括空腹和餐后血糖,而且基础胰岛素中甘精胰岛素除有效降低血糖外,还可减少低血糖事件,无疑是一种理想的降糖药物。正是基于基础胰岛素的上述优点,2007年版美国糖尿病学会(ADA)指南及2006年ADA/欧洲糖尿病研究学会(EASD)共识(以下简称07版ADA指南及06版ADA/EASD共识)将胰岛素的使用时间

3、前移，明确推荐：对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加一种口服降糖药(OAD)治疗HbA137%,加用基础胰岛素疗效最佳(图1)。下面就让我们从指南及最新研究进展中,进一步了解基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要作用。指南推荐:生活方式干预加1种OAD血糖控制不佳时,加用基础胰岛素是最有效治疗策略07版ADA指南及06版ADA/EASD共识将2型糖尿病治疗分为3个步骤,其主要理念可以总结为以下3点:1.起始治疗采用生活方式干预加二甲双胍由于单纯生活方式干预往往无法将2型糖尿病患者血糖控制在正常范围内,所以07版ADA指南及06版ADA/EASD共识明确指出,糖尿病患者一经诊断,在生活方式干预的同时就开

4、始OAD治疗。由于二甲双胍疗效、安全性及患者耐受性均较好,为OAD首选。2.及早开始基础胰岛素治疗值得强调的是,07版ADA指南及06版ADA/EASD共识将基础胰岛素的使用提前一一在生活方式干预+1种OAD治疗HbAIC仍7%时就使用,并提出,加用基础胰岛素是最有效的治疗方法,并且基础胰岛素始终贯穿糖尿病的整个治疗过程,也可考虑加用磺脲类或噻唑烷二酮类(TZD)药物,但由于既往有罗格列酮导致水钠储留增加心衰危险的报告,而且2007年荟萃分析显示罗格列酮会增加心梗,尽管上述结论还需进一步研究确定,但08年ADA/EASD共识修订对TZD的推荐持慎重态度。指南推荐,2型糖尿病患者起始胰岛素治疗后

5、,如HbA137%,则进行强化胰岛素治疗。指南对强化基础胰岛素的推荐主要是基于以下循证证据:1995年Abraira等研究发现,与标准剂量胰岛素相比,强化胰岛素治疗可进一步降低HbA1C。早期在1型糖尿病患者中进行的DCCT研究和在2型糖尿病患者中进行的UKPDS研究均采用强化胰岛素治疗,HbA1C均达7.2%,虽未达到预期控制目标,但证实强化治疗将HbA1C控制在7.0%左右,可显著减少糖尿病并发症。Nathan、Kumamoto和Cusi等也分别在2型糖尿病患者中进行了强化胰岛素治疗的研究,患者HbA1C均控制在7.1%左右。而且,在上述研究中,除DCCT外,其余研究中强化治疗组严重低血糖

6、事件发生率均较低,表明强化胰岛素治疗安全性较好。3.基础胰岛素贯穿糖尿病治疗始终从07版ADA指南及06版ADA/EASD共识的治疗流程图中明确可见,无论在治疗哪一步,基础胰岛素均为首选推荐,被认为是最有效的治疗方法（图1）。指南推荐2型糖尿病患者起始和调整胰岛素治疗分为3个步骤。第一步:起始胰岛素治疗,睡前给予中效胰岛素,或睡前或次晨给予长效胰岛素。然后根据空腹血糖（FPG）水平调整胰岛素剂量，治疗23个月后，如HbAIO7%,进入第二步：强化胰岛素治疗，如果FPG达标，但HbAIO7%,要检查午餐、晚餐前和睡前血糖水平，根据情况加用第2剂胰岛素，治疗23个月后，如HbA137%,进入第三步

7、：进一步强化月K岛素治疗，复查餐前血糖，如未达标，需注射第3剂胰岛素。如HbAIIC仍>7%,检查餐后2小时血糖，调整餐前速效胰岛素剂量。综上所述,当生活干预加1种OAD治疗血糖控制不佳时,加用基础胰岛素为最有效的治疗策略,同时要积极调整基础胰岛素剂量直至FPG达标,当FPG达标,而HbA1C未达标时,根据餐前血糖逐步增加1针、2针或3针餐时胰岛素（基础+餐时策略）,达到个体化治疗,安全达标。临床实践:关注疗效的同时注重药物安全性目前,糖尿病治疗目标是使HbA1C降至7%以下,从而减少糖尿病并发症的发生和进展。但在临床治疗过程中,除药物疗效外,安全性和患者依从性也是不容忽视的问题。要在获

8、得较好血糖控制的同时减少低血糖事件,就需要选择1种可以有效降糖且低血糖发生危险较低的药物。基础胰岛素中甘精胰岛素就是1种兼顾疗效和安全性的药物。1.促使HbA1C达标甘精胰岛素是唯一真正作用24小时的基础胰岛素,可有效促使HbA1C达标。以2006年发表的INSIGHT研究为例,02种OAD治疗的2型糖尿病患者随机接受甘精胰岛素或常规治疗。在24周治疗结束时,甘精胰岛素组连续2次HbA1C<6.5%的患者比例较常规治疗组高68%。2.减少低血糖事件甘精胰岛素无明显血药峰值,可减少低血糖事件发生。以治疗达标（treattotarget）研究为例,该研究中OAD治疗不理想的2型糖尿病患者随机

9、加用甘精胰岛素或NPH胰岛素,甘精胰岛素组低血糖发生率较NPH组低60%左右,安全达标率（HbA1C<7%且未发生明确夜间低血糖事件的患者比例）较NPH组高25%。3.最新研究结果给甘精胰岛素带来机遇近期ACCORD、VADT和ADVANCE研究的公布,使人们不得不重新审视血糖达标及其安全性之间的平衡点,以寻找1种更加安全的糖尿病治疗药物。ACCORD、VADT和ADVANCE研究均显示,将HbA1C降至6%7%可带来微血管益处,但遗憾的是,这些研究均未显示显著的大血管获益及死亡率的降低。ACCORD研究甚至表明,如果将HbA1C降至6%还会增加死亡率。VADT研究显示,HbA1C降至6

10、%7%,低血糖发生率将会是对照组的3倍。针对上述研究结果,以CharlesBurant教授为代表的学者认为,临床医生应该使用目前可优先选择的药物将HbA1C降至6%7%,甘精胰岛素就是这样1种药物。加拿大Wier和Rosenstock等学者认为,对于像甘精胰岛素这样的药物可以达到我们期望的效果,这是一个机会,因为已经有明确的证据显示,甘精胰岛素可使2型糖尿病患者HbA1C降至6%7%,而不增加低血糖事件。因此临床应采用指南推荐的治疗方案使用甘精胰岛素,让最多糖尿病患者HbA1C达标同时低血糖发生率降到最低。结语虽然目前有多种糖尿病治疗药物,但2型糖尿病患者的血糖达标率仍不甚理想。07版ADA指

11、南及06版ADA/EASD共识为糖尿病的治疗提供了可借鉴的依据。因此,临床实践中应遵循指南,在1种OAD治疗血糖控制不佳时,尽早启用基础胰岛素,并同时关注安全性。甘精胰岛素+OAD治疗策略可使2型糖尿病患者血糖更快更有效地达标,而且低血糖危险低,体重增加少,同时该方案简单方便,患者容易接受,是促使HbA1C达标较为理想的药物组合。对于胰岛功能不佳或经甘精胰岛素+OAD治疗HbA1C未达标者,改为基础+餐时胰岛素治疗策略,将使更多患者达标。图107版ADA指南和06版ADA/EASD共识推荐的2型糖尿病高血糖治疗路径仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nlichenfdieiStUorschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'et