胃炎首次病程

1、首次病程患儿张丽，女，13岁1月，因“腹痛3天”入院。病史特点如下：1患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2. 起病急，病程短；3以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、暧气，无鼻阻，无发热，无 咳嗽，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。4查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿 大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。5.辅助检查：(2014.11.05

2、血常规： WBC: 5.36x1(f/L , N : 59.6%, L: 32.8%, RBC:1295.17x10 /L , HGB : 155g/L , PLT : 222x10/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰 腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。初步诊断：急性胃炎诊断依据：1患儿以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；2查体：神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见 异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；3. 腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双

3、肾、输尿管目前未见明显异常，故诊断。鉴别诊断：肠梗阻：患儿有阑尾炎手术病史，以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿 大便通畅，腹部彩超不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。诊疗计划：1.奥美拉唑30mg qc静滴抑酸治疗；2喜炎平、维生素静滴对症治疗；3完善大便常规+隐血等相关辅助检查；4. 与患儿家属做好医患沟通；5密切观察患儿病情变化。日常病程患儿精神食欲尚可，呈持续性隐痛，以剑突下为主，伴恶心，伴流涕、头晕，偶咳， 有痰响，无呕吐，无反酸、暧气，无鼻阻，无发热，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。 查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻 及杂音

4、，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右 下腹可见一长约3cm手术瘢痕。上级医师查房指示已遵照执行，续观病情。主治查房今日魏蜀颖主治医师查房，听取病情汇报，检查病儿后分析总结，病史无补充，病史特点总结如下：1.患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛”为主 要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、暧气，无鼻阻，无发热，无咳嗽，无气急、紫绀， 无腹胀，大小便正常。4.入院查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌， 咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻

5、干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音， 腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见 一长约 3cm手术瘢痕。5.辅助检查：(2014.11.05 血常规： WBC: 5.36x1L , N : 59.6%, L: 32.8%, RBC: 5.17x102/L , HGB : 155g/L, PLT: 222x1(f/L。尿常规：正常。腹部彩超： 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。目前诊断考虑：急性胃炎， 诊断依据：患儿以“腹痛”为主要表现， 呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次, 非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；查体：神清

6、，精神稍差，急性病容，无脱水貌， 咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝 脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未 见明显异常，故诊断。鉴别诊断：1.肠梗阻：患儿有阑尾炎手术病史，以腹痛为主要临床表 现，伴呕吐，需警惕，但患儿大便通畅，腹部彩超不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。2消化道溃疡：患儿以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿无便血、呕吐,无黑便，观察患儿病情变化，必要时做胃镜检查协助诊断。治疗：1.奥美拉唑30mg qd静滴抑酸治疗；2.喜炎平、维生素静滴对症治疗；3.完善相关辅助检查；4密观病情。

7、日常病程()化验结果回报：肝功：TB:36.7 口mol/L,DB:9.5 口mol/L,IB:27.2 口 mol/L,ALT:1u/L,AST:18u/L,TP:58.4g/L,ALB:39.7g/L,GLO:18.7g/L,A/G:2.12,大致正常。肾功：BUN : 2.65mmol/L ; Cr: 55.5mol/L，正常。血电解质： K: 3.7mmol/L ; Na: 138mmol/L ; Cl： 107mmol/L ; Ca: 2.03mmol/L ,正常。CO2CP： 25.2mmol/L ,正常。静脉血糖：3.89mmol/L , 正常。肌红蛋白：21ng/ml , CK

8、-MB : 0.43ng/ml，肌钙蛋白：5.41pg/ml，正常。副主任医师查房今日葛昌玲副主任医师查房，病史特点及查体无补充，目前根据患儿病史、临床表现 及辅助检查诊断考虑：急性胃炎，诊断依据：患儿以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛， 以剑突下为主，呕吐胃内容物 2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；入院查体： 神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹软不 胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹部彩超：肝脏、 胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常，故诊断。鉴别诊断：1.消化道溃疡：患儿以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，

9、需警惕，但患儿无便血、呕吐，无黑便，观察患儿 病情变化，必要时做胃镜检查协助诊断。2.过敏性紫癜：患儿以腹痛为主要临床表现，需警惕，但患儿经治疗后，一般情况尚可，双下肢未见皮疹，不支持，继续观察患儿病情变化 协助诊断。经治疗后，患儿腹痛减轻，伴恶心，无呕吐，无咳嗽，无鼻阻、流涕，无声嘶、 气喘，无气急、紫绀，无发热，大小便正常。查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音 清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛 及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。今日予康复新液口服对症治疗，余治疗不变，继续观察患儿病情变化。日常病程患儿精神食

10、欲尚可，腹痛减轻，伴恶心，无呕吐，无咳嗽，无鼻阻、流涕，无声嘶、 气喘，无气急、紫绀，无发热，大小便正常。查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音 清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。治疗同前，续观病情。会诊记录患儿因“腹痛3天”入院。入院查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无 脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未 闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常， 右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。辅助检查：

11、（血常规：WBC: 5.36x10/L , N :12959.6%, L : 32.8%，RBC： 5.17x10 /L，HGB : 155g/L，PLT : 222x10/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。入院后予奥美拉 唑静滴抑酸治疗；喜炎平、维生素静滴对症治疗。经治疗后，患儿剑突下疼痛缓解，但患 儿诉右下腹疼痛，查体：剑突及右下腹压痛，轻微反跳痛，无肌紧张，请外一科胡毅医师 会诊后指示：患儿目前考虑诊断：腹痛原因待查，阑尾切除术后，处理：1、患儿目前无腹膜炎体征，无确切肠道梗阻体征暂无特殊处理；2、完善腹部平片检查；3、注意继续观察患儿腹部

12、症状及体征变化情况；4、外一科随诊。日常病程患儿精神食欲尚可，剑突下持续性隐痛，伴恶心、反酸，无呕吐、腹胀，无咳嗽，无鼻阻、流涕，无气喘，气急、紫绀，大小便正常。查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼 吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反 跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。已予多潘立酮、硫糖铝咀嚼片口服对症治疗，今日予山萇菪碱静滴对症治疗，余治疗不变，密切观 察患儿病情变化。（2014.11.09 大便常规：正常。 （2014.11.10 腹部平片（dr261542,2014.11.10 :腹部未见异常征象。（胃镜：反流性食管炎 A级，慢性非萎缩性胃炎伴片状糜烂， 结合患儿病史，今日修正诊断：1.慢性非萎缩性胃炎伴片状糜烂；2.反流性食管炎。日常病程患儿精神食欲好，腹痛缓解，无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无咳嗽，无声嘶、流涕，无气喘，气急、紫绀，大小便正常。查体：咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未 闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。治疗同前，续观病情。日常病程患儿精神食欲好，轻微腹痛，无恶心、呕吐，无腹胀，无咳嗽