执业医师考试讲解-口腔内科学07

1、第六单元牙周病的主要症状和检查第一节牙周病主要症状一、牙龈炎症和出血（一）牙龈颜色正常牙龈呈粉红色。患牙龈炎时游离龈和龈乳头呈鲜红色或暗红色，重症龈炎和牙周炎患者的炎症充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。当血管减少（纤维化）或上皮角化增生时，颜色变浅或苍白。（二）牙龈外形正常牙龈缘应为菲薄而紧贴牙血，附着龈有点彩。牙龈炎时组织肿胀，使龈缘变厚，牙间乳头圆钝，与牙血不紧贴。点彩可因组织水肿而消失，表面光亮。不能单以点彩有无来判断牙龈有无炎症。以炎症和渗出为主要病变者，牙龈呈光亮而软的肥大，龈缘有时糜烂渗出。以纤维增殖为主的病例，牙龈呈坚韧的肥大，有时可呈结节状并盖过部分牙面。（三）牙龈质地

2、由于结缔组织浸润及胶原纤维消失。原来致密坚韧的牙龈变得松软脆弱，缺乏弹性。但若炎症局限龈沟（袋）壁内侧时。牙龈表面仍可保持相当致密。有些慢性炎症时上皮增殖变厚，胶原纤维增殖，使牙龈变得坚硬肥厚。（四）龈沟深度及附着水平健康牙龈的龈沟深度不超过2mmo当患牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增生，龈沟探诊可达 3mm或更多。但此时结合上皮仅开始向根 方 增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋，上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低，故又称为龈袋，这是区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志。当有牙周袋形成时，探诊深度超过 3mm,而且袋底位于釉牙骨质界以下的根面上，也就是说己发生了附着丧失。（五）

3、牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙、咬硬食物时发生，偶也有自发出血。健康牙龈即使用力刷牙或轻探龈沟均不引起出血。而在初期和早期龈炎阶段，轻探龈沟即可出血。它比牙龈颜色的改变出现的早些，而且也较客观。故探诊后出血可作为诊断牙龈有无炎症的重要指标。尤其在有些患牙；当炎症局限于龈沟（袋）壁上皮的一侧，牙龈表面的红肿不明显，然而探诊后却有出血，这对牙龈炎的诊断和判断牙周炎的活动性有很重要的意义。（六）龈沟液牙龈有炎症时，龈沟液渗出增多，故此测量龈沟液的量可作为炎症程度的敏感指标之一。二、牙周袋形成（-）牙周袋形成的机理始于牙龈结缔组织中的炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。

4、并有大量中性粒细胞侵入结合上皮，使上皮之间的连接疏松，当侵入的白细胞达到结合上皮体积的60%以 上时，则影响上皮细胞的连接和营养，靠近冠方的结合上皮即从牙血剥离，使龈沟底移向根方而形成牙周袋。（二）牙周袋的类型1. 根据袋的形态及袋底位置与相邻组织关系，可分为两类（1）骨上袋牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽 骨崎的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。（2）骨下袋真性牙周袋的袋底位于牙糟崎顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙糟骨之间，牙槽骨呈垂直型或角形吸收。2. 根据累及牙面情况分为三种类型（1）单面袋 只累及一个牙面。（2）复合袋 累及两个及以上牙面。（3）

5、复杂袋是一？种螺旋形袋，起源一个牙面，但扭曲I可旋于一个以上牙面或根分叉区。三、牙槽骨吸收（一）牙槽骨破坏的形成1. 水平型吸收牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的靖顶边缘呈水平吸收，而牙槽崎高度降低，通常形成骨上袋。2. 垂直型吸收牙糟骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面之间形成角形的骨缺损，牙槽靖/' 的高 度降低不多，而牙根周围的骨吸收较多。垂直吸收多形成骨下袋。3. 凹坑状吸收指牙槽间隔的骨靖顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。4. 其他形式的骨变化各部位牙糟骨吸收不均匀，使原来整齐而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。正常情况下牙间隔较高，颊舌侧骨靖较低，呈

6、波浪形。当中隔破坏而下凹，而颊舌面骨崎未吸收时，骨缘呈现反波浪形缺损。（二）临床表现牙槽骨吸收方式和程度，一般用 X线片显示，但它主要显示牙龈附近近远中的骨质破坏情况，而颊舌侧骨板与牙齿及骨组织重叠则显示不清晰。骨吸收最初表现为牙糟崎顶的硬骨板消失，或靖顶模糊呈虫蚀状。在后牙则使崎顶由平变凹，以后牙槽骨高度降低。确定骨吸收的标准是牙槽崎顶到釉牙骨质界的距离，正常为1? 2mm,如果超过2mm则可定为有牙槽骨吸收。骨吸收的程度，按吸收区与牙根长度的比例来判断，如吸收为根长的1/3、1/2、2/3等。（一）牙齿松动的原因1. 牙槽骨吸收牙槽骨吸收使牙周支持组织减少是牙齿松动的主要原因。一般在牙槽骨

7、吸收达到1/2以上时，特别是牙齿务个面牙糟骨均有吸收时，冠根比例失调，牙齿松动度逐渐增大。2. 创伤有口创伤时可使牙槽骨发生垂直吸收，牙周韧带间隙呈楔形增宽，牙齿松动。但单纯创伤不会引起牙周袋形成。当过大的力消失后，牙槽骨可以日行修复，牙齿动度恢复正常。当患有牙周炎的牙同时伴有口创伤时，松动度明显加重。临床上若见到牙糟骨吸收不重而牙周韧带增宽，且牙较明显地松动时，应考虑创伤存在的可能性。常见者如夜磨牙、紧咬牙、早接触及牙尖干扰，过高的修复体及正畸加力过大等。急性外伤也可使牙齿松动，甚至脱臼。3. 牙周韧带的急性炎症急性根尖周炎或牙周脓肿等均可使牙齿松动，这是由于牙周韧带充血水肿及渗出所致。急性

8、炎症消退则松动恢夏。4. 牙周翻瓣手术后由于手术创伤及部分骨质去除，牙齿有暂时性动度增加，一般在术后数周能逐渐恢复。5. 女性激素水平变化妊娠期、月经期及长期曰服激素类避孕药的妇女可有牙齿松动度增加。（二）牙齿病理性移位因素1. 牙周支持组织的破坏牙齿在牙弓中正常位置有赖于健康的牙周支持组织及其足够的高度。当牙周炎使牙槽骨吸收，支持组织减少后，该牙所受到的力之间失去平衡，即发生了继发性口 创伤，使牙齿向受力的方向发生移位。牙周肉芽组织也会使患牙向口方挺出或移位。有些牙周炎患牙在经过治疗消除牙周袋后，可以 动复位。2. 力的改变邻牙缺失后长期得不到修复也会使牙齿向缺牙间隙倾斜，以及对颌牙齿过长。

9、这些都可以导致 物嵌塞、翻齿和牙周炎等。病理性移位好发于前牙，也可发生于后牙。一般向力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。青少年牙周炎患者常在患病早期即可发生上、下前牙的唇向移位，出现较大的牙间隙，称为扇 移位。第二节牙周病检查一、病史收集（一）牙周病史主要通过问诊收集病史，了解患者就诊目的，本次发病的时间。可能的诱因，主要症状和治疗 经过，以及过去有关该病发生情况，如牙龈出血，牙龈脓肿出现的情况、部位、频率，经治过程 疗反应等。另外，有关病员口腔卫生保健的情况，如刷牙、使用牙线、牙签的习惯和牙膏、漱 使用等。（二）口腔病史魂问除牙周组织以外的口腔疾病情况，特别是有些疾病可同时发生在曰腔及牙周组织

10、，如口腔 膜白斑、扁平苔努、天疱疮、类天疱疮等均可同时发生于口腔粘膜和牙龈。一些龈坏牙因牙及时治疗而发展为慢性根尖周炎时，也可在附着龈上出现窦道。颌骨的外伤可 造成牙齿的松动，特别是一些肿瘤，或因压迫而使牙齿移位，或因骨质破坏而使牙松动、移位。有正畸治疗史的年轻患者需考虑牙周病是否与不合理的正畸有关。总之，在检查牙周组织病变时，就应考虑有无曰腔其他疾病的存在。（三）系统病史询问病史时，不可忽视系统病史。特别是与牙周病有关的系统性疾病，如白血病、心血管疾病、 糖尿病或其他内分泌疾病、神经系统疾病以及免疫功能缺陷等。如白血病的早期症状常表现为牙龈出血、牙龈肿胀等；有的牙周病损与长期服用某些药物有关

11、 牙龈增生。也有的是正常生理过程的内分泌变化加重了牙龈的炎症反应，如青春期龈炎、妊娠期 等。此外不可忽视与牙周炎症相关的家族史。二、牙周组织的检查牙周组织的检查器械，除曰镜、牙科撮、光滑探针外，尚需备有牙周探针、牙线、咬合纸和蜡 等。检查是通过望、扪、叩、探诊、取模型和拍 X线牙片等方法进行。（一）曰腔卫生状况自食形的和治口剂的粘直接,如龈炎片1. 口腔卫生状况的检杏检查菌斑、白垢、牙石、色素等沉积的状况，并注意病人有无口臭2. 菌斑检杳方法般使用菌斑显示剂，如四碘荧光素或品红溶液。先令患者清水漱曰后，有小棉球醮取药液,拭在牙齿和龈缘，再次漱口后，可见被染色的区域，即是附着的菌斑。菌斑情况的记

12、录：可按每个牙的四个面记录菌斑的有无，有记“+” ；无，不记号。3. 牙石和软垢沉积情况一般可分三度记录：【度：牙石附着在颈部不足牙冠的1/3者；软垢较少，曰臭不明显。I【度：牙石附着超过1/3,但不足2/3者；有软垢和轻度口臭。III度：牙石附着超过牙冠的2/3；软垢特多，有明显的口臭。（二）牙龈组织检查牙龈的色、形、质、牙龈附着情况，以及附着龈的宽度等。1. 颜色正常龈呈粉红色。有炎症时龈色暗红，急性龈炎时龈色鲜红；如牙龈薄且有龈下牙石，则龈色变暗或呈紫红色；如有严重贫血则龈色变白。2. 形态健康牙龈组织，边缘薄如刀刃，紧贴在牙颈部，牙龈乳头恰位于两牙间隙处。如有炎 症则牙龈肿胀,边缘钝厚

13、，或肥大增生，促进菌斑的积聚，如果牙龈退缩，则牙间隙暴露，导致食物嵌塞。3. 质地健康牙龈质地坚实而有弹性。一旦发炎，龈组织有充血水肿而变得松软，以探针压迫，可见凹陷的压痕。4. 龈出血健康的牙龈不出血，刷牙、用探针触不出血。有龈炎存在时，丧失角化或出现龈沟内壁溃疡，贝U探针检查时牙龈易出血，此点可作为牙周炎症活跃的标志之一。（三）牙周袋探查1. 用光滑的尖探针检查 查根面有无牙石，并了解其多少、分布、位置、根面有无翻坏和釉珠，以及根分歧处是否受累等。探查时，应松持探针，力量轻微。2. 用有刻度的牙周探针 检查牙龈与牙齿的附着关系；了解牙周袋深度、附着水平。探测时应注意以下儿点：（1）支点应稳

14、，尽可能靠近牙面进行探测。（2） 探测力量应掌握恰当，一般以用20? 25g的压力为宜。这一力量既能发现病变，又不致疼 痛和损伤。（3）探测位置和角度要恰当，使用时使探针与牙长轴方向一致，才能了解袋的真实情况。（4）按顺序探测，以免遗漏，具体探测如下：探测顺序：常按牙的颊、舌侧之近、中、远这三点作测量记录；探测袋深度：是龈缘到袋底深度记录。但这不能反映牙周破坏的严重程度，只能供治疗前后的参考;附着水平的测量：先测量牙周袋深度（龈缘到袋底的距离），再记录龈缘到釉牙骨质界的距离，得出釉牙骨质界到袋底的距离为附着水平。附着水平反映了牙周破坏的严重程度。三、关系及咬合功能的检查观察牙列是否完整。当上下

15、牙弓相对时，梭、覆盖关系是否正常，有无深覆或反、对刃、锁等;上下前牙的中线是否一致；有无拥挤错位；的类型；牙齿有无过度的不均匀磨耗或磨耗水平面等。（二）检查的方法及步骤1.视诊口型、口位及早？接触、口干扰等均可先用视诊初步确定大致部位，再用其他方法进一步确定准 确位置。一些动度明显的牙齿，在咬合动作时可看到牙龈短暂的苍白。2. 扪诊将食指指腹放在上颌牙齿唇颊面，令患者作咬合动作。术者可感到在早接触或干扰的牙齿有较大动度或震动感，这也称为功能性动度。3. 蜡纸法蜡片烤软，放在被检杏牙的口面，令患者作正中位的咬合，待蜡片冷却后取下，术后查其上下咬合印迹。若有早接触点则该处蜡片变薄透明或咬穿，可据此

16、确定早接触点。蜡片法只能用于正中检杏。4. 咬合纸法（脱色纸法）5. 牙线或赛璐珞纸条法前伸口和侧方口时非工作侧有无干扰。6. 研究模型制作模型及关系后，放到口架上进行全面检杏。四、其他检查（一）牙齿动度和移位正常情况下，所有的牙齿均有一神轻度的生理动度。牙周病时，由于炎症、创伤、牙周支持结构的破坏而造成牙齿动度超过生理范围，出现临床的牙松动。病理动度多在颊舌方向，很少为近远中，极严重的情况可见垂直向松动。衡量牙动度可用牙科撮夹持牙前牙切缘摇动，或在后牙用撮尖抵住面的沟窝，颊舌向和近远中向摇动，分三级记录：1级：微大于生理动度，相当于 1mm以内。2级：从正常位置向任何方向摇动，动度相当于 1?，2mm。3级：从正常位置向任何方向摇动，动度大于 2mm,或出现垂直向松动。牙齿出现病理移位，亦是牙周病的重要表现。前牙的病理性迁徙，往往是青少年牙周炎的一个表现。（二）接触点的检查异常的接触关系可造成中切牙牙间中线的移动，上颌尖牙唇向移动，后牙颊或舌向错位和边缘靖的高低不等。相邻牙接触关系不良或失去接触，是食物嵌塞常见的原因。常用的接触关系的检查方法：取一段牙线，两头分别绕在左右手中指上，再用拇指或食指按抵牙线通过接触点；如不容易通过接触区，表明有接触点。进一步