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文档简介

1、惠州市特殊学校新生入学面试评估表填表日期:年 月曰学生资料姓名性别出生日期贴照片临床诊断诊断时间年 月曰诊断机构户籍所在地现居住地址家庭电话家 庭 情 况家庭成员联系电话父亲姓名母亲姓名其他成员语言坏境普通话（）地方方言（）主要照顾者父母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（）既往康复教育情况教育单位：特殊学校、普通学校、幼儿园康复单位：医院康复、私人机构康复学籍：有否说明本人是智力残疾孩子之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。学生能力及健康状况调查表学生姓名:出生史生产方式：自然生产 剖腹生产出生休重：克异常情形：早产月脑部缺氧胎便吸入外伤新生儿黄疸中枢神经发育异

2、常染色体异常遗传性疾病廿他疾病其、1他疾27病何时怀疑孩子情况有异：出生时岁月医疗史健康状况：有无下列健康问题癫痫 中耳炎 心脏病 哮喘 蚕豆病髋关节脱臼脊柱侧弯 甲状腺功能异常骨骼病变：过敏情形：过敏源（药物、食物、花粉等）过敏症状过敏发生时处理卄Zfk目前健康情 形廿他是否有固定门诊：否是，请说明医院是否须固定服药或特别治疗：否是，请说明服药目的药品名称剂量/方式副作用目前能力表 现1、视力问题：正常近视（左/右度）远视（左/右度）散光（左/右度）弱视/盲2、听力问题：正常左/右重听，听力损失分贝戴助听器3、肢体动作：坐：会自己坐坐时需有固定带不会坐站：会自己站需扶站不会站移动：会自己走会

3、跑会上下楼梯需扶着走不会行走手部操作：会手部操作能力符合年龄只能拿握物品手部动作困难4、语言能力理解能力：能了解生活上的对话只能听懂简单的话无法理解口语口语能力：能自己说出句子能自己说出单字无口语能力主要沟通方式：口语用非语言方式(如：手语、拉人、指物品)用沟通辅具其他5、饮食能力食物内容：吃流质食物可吃软质食物 可吃固休食物食器：需用奶瓶进食 用汤匙 用筷子 进食方式：需喂食 口 己进食会自己上厕所会主动表示要上厕所需按时带去如厕包尿布7、社会性会和冋伴 起玩大人和他玩时可配合逗他没反应& 有无特殊行为自伤行为：攻击行为：自我刺激：其他：评估行为观察配合度：高不高不配合主动型被动型其他评估情况备注：（尽量不重复上述评估内容）评估老师意 见建议：入学暂

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