医院病历质量评分表

1、医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行 存档 考评时间：年 月项扣分情况（病历序目基 本 要考核内容扣分标准号）点评分求12345值病准确填写* 首页医疗信息未填写乙级案首页各项首内容，不* 传染病漏报乙级页能空项。缺科主任或副主任医师以上人103分员签名缺主治医师签名2缺住院医师签名2缺质控医师、护士签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）出院情况栏未填写或填写缺陷项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误除

2、单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷入 1. 要 求 入 * 缺入院录（实习医师代写视为缺院 院 24 小时 入院录）记 内由 住 院 * 无病历书写资格医生带教的学录 医师 完 成 生病历由科主任或其他高年资20入院录。 医生的签名分2. 一 般 项 * 非技术条件原因的诊断错误目填写齐全 。 3. 主 未在患者入院 24 小时内完成入诉体现症 院录状 +( 部 未按规定书写再次或多次入院位)+时录间；能导患者一般项目填写不全出第一诊断。 4. 现缺主诉病史必须与主 诉 相 主诉描述有缺陷关、相符；能反映本缺现病史次疾病起始、演变、主诉与现病史不符诊疗过程； 要 求现病史发病诱因描述不清重

3、点 突 现病史主要疾病发展变化过程出、层次 描述不清分明 、 概 缺与本次入院有关的重要的阴念明 确 、 性症状的描述运用术语准确 。 有发病后诊治情况记述不清鉴别诊断资料 。 5.症状描述不全（如疼痛五要素）既往史、缺既往史个人史、月经 生 育既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2项丙级乙级乙级51项31521221121史、家族缺个人史史齐全。个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史缺家族史家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷项目基 本 要考核内容分求值6.体检项缺体格检查目齐全；要 求 全面、系统体格检查遗漏主要阳性体征地进行记录。7. 有体格检查缺有鉴别诊断意义的专科或重阴性体征点

4、检查。体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷表格病历体检记录有漏项需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名修改补充诊断不及时21121扣分情况（病历序扣分标准号）点评1234553111项3项2处3133病程记录40分诊断主次颠倒1. 首次病程记* 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依录应当在患者 据或鉴别诊断与诊疗计划入院 8 小时内完成，内容包* 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗括病例特点、 方案初步诊断、诊断依据及鉴别* 未在 6 小时内补记抢救记录诊断、诊疗计划四部分。 2.* 死亡病历缺

5、死亡前的抢救记录日常病程记录要求：每周必须有三级医师* 急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；对查房记录病危病重患者每天至少记录* 缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案1 次病程记录；2乙级乙级乙级乙级乙级乙级对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医* 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权 3 的上级医师签名确认* 缺手术记录病程部分：未在患者入院 8 小时内

6、完成首次病程记录首次病程记录缺某一部分首次病程记录某一部分书写有缺陷未按规定书写日常病程记录名病程记录中重要的病情变化未记录病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见病程记录中未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见乙级丙级52/ 部分1/ 部分1/ 次2/ 次2/ 次2/ 次2/ 次2/ 次病程记录中未反映特殊检查 ( 治疗) 的情况输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应有抢救医嘱缺抢救记录抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称2/ 次3/ 次2/ 次1/ 部分缺（交）接班记录交（接）班记录有缺陷未在规定时

7、限内完成交（接）班记录缺转出（入）记录转出（入）记录有缺陷未在规定时限内完成转出（入）记录缺阶段小结阶段小结有缺陷缺会诊记录单3/ 次1/ 处2/ 次3/ 次1/ 处2/ 次3/ 次22/ 次项目基 本 要分求值师是否同意出院的意见。 3. 上级医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 4. 对入院 2 周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。 5. 手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病会诊记录单有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况考核内容缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）

8、操作记录有缺陷缺出院前一天病程记录缺死亡讨论记录死亡讨论记录有缺陷上级查房：缺上级医师首次查房记录首次查房记录未在 48 小时内完成首次查房记录有缺陷（每次）1/ 处1扣分情况（病历序扣分标准号）点评1234552131521人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后 24 小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3 天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。出 内容包括：主诉、入院情况、疑难病例缺科主任或副主任医3师以上人员查房记录住院两周以上缺副主任或副主2任

9、医师以上人员查房记录住院 2 周以上诊断不明确的病例5缺疑难病例讨论日常查房记录未按照规定时限2/ 次完成书写缺出院前上级医师同意出院记2录手术相关记录：择期手术缺术前3小结、术前讨论缺术前第一手术者查看病人的2记录缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/ 项缺术后麻醉随访记录2手术记录无术者签名2手术记录内容有明显缺陷2/ 处手术记录未在术后 24 小时内5完成缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续 3 天病程记录（每1缺一天）缺术后 3 天内上级医师查看2病人的记录无术后处理计划3术后标本未送病检5* 缺出院（或死亡）记录乙级院入院诊断、诊疗过程、出院记 情

10、况、出院诊录 断、出院医嘱。10分未在出院后 24 小时内完成出院记录出院（死亡）记录缺某一部分内容出院记录缺医师签名52/ 部分2辅住院48小* 缺对诊断、治疗起决定性作用助时以上要的辅助检查报告单检有血尿常住院超过 48h 缺血尿便常规化验查 5规化验结结果分果。有医嘱但缺辅助检查报告病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单项目基 本 要考核内容分求值输血前要缺病理报告单（出院时病理报告未求查乙肝回除外）五项、转已输血病历中缺输血前相关检氨酶、丙查结果肝抗体、报告单、检查单粘贴不规范、不梅 毒 抗整齐或缺标记体、 HIV。基 1. 字 迹 清 * 有证据证明病历记录系拷贝行本 晰、

11、无 错 为导致的原则性错误要别字自造* 缺整页病历记录造成病历不完求字，不允整及许有任何* 有明显涂改、刮擦、粘贴等医涂改。2.* 在病历中摹仿他人或代替他人嘱打印病历单 5不能有重签名分复拷贝，* 医嘱单由实习医师开具要符合有关规定。仅有书写者印刷体姓名而无签3.签名要字者能辨认。排版格式、字体字号字型明显混乱4.医嘱内无规律容应当准字迹潦草难认或有三处以上错别字乙级11/ 项1/ 项扣分情况（病历序扣分标准号）点评1234521/ 项1/ 处乙级乙级乙级乙级乙级2/ 处32确、清楚，修改处缺修改日期或修改人签每项医嘱名应当只包正常修改明显影响病历整洁含一个内容，并注重复拷贝、同音错字、多或

12、漏标明下达时点、不符合中文书写习惯的排版间，应当签名潦草不能辨认具体到分病历眉栏填写不完整 （姓名、页、钟。住院号等）用非蓝黑墨水或碳素笔书写缺医嘱时间医嘱单缺医师签名医嘱中有非医嘱内容知手术同意* 缺有创检查（治疗） 、化疗同意情书内容包书或缺患者（近亲属）签名同括术前诊* 缺手术同意书或缺患者（近亲意断、手术属）签名书名称、术有创检查（治疗）、化疗、手术同10 中或术后 意书缺项分可能出现有创检查（治疗） 、化疗、手术的 并 发同意书等缺谈话医师签名症、手术使用自费项目（包括自费药品、风险、患材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名、者签名的同意书医师签名输血治疗患者缺患者（近亲属）等。特殊签名的同意书检查、特自动出院患者， 缺患者（近亲属）殊治疗同意见及签名意书内容放弃抢救