进展期恶性肿瘤患者的营养医治

1、进展期恶性肿瘤患者的营养医治【关键词】肿瘤进展期肿瘤患者常存在营养不良，营养不良可减弱患者体质，使其对各类医治的耐受力下降，容易发生各类并发症，降低患者的生存质量，缩短患者的中位生存期。关注肿瘤患者的营养，踊跃采取有效方法进行干与，具有重要的意义。1营养状况的评估合理的评定患者的营养状况，既有助于采取有效的营养支持医治，又能客观的查验医治成效。临床上最简易的方式确实是测量体重。体重低于标准体重15%,提示存在营养不良。体重在短时间内迅速下降，提示高分解代谢，应高度警戒营养不良的发生。其他指标有:三甲基组氨酸的测定，内脏蛋白测定，淋巴细胞计数，氮平稳实验，肌酎，身高指数等。但这些指标常受到各类因

2、素的阻碍，具有必然的局限性。Detsky等1设计的主观全面评判法(SubjectiveGlobalAssessment,SGA)能较客观的评估患者的营养状况，具有操作简便、重复性好等优势。其内容包括：询问患者身高(目前、6个月前、3个月前、2周前)、1个月前摄食量、食欲状况、恶心、呕吐、便秘、口腔状况、疼痛、口味改变及嗅觉灵敏性的改变。再由护士、医生或营养师填写表格的剩余部份，包括诊断和代谢需求。然后行物理检查,评判皮下脂肪减少程度、肌肉消耗情形、踝骨和舐骨水肿和腹水情形。最后对患者和医务人员填写的内容进行评分，以确信患者营养不良的程度。2营养不良的产生缘故肿瘤本身的阻碍消化道肿瘤或侵犯消化道

3、的肿瘤患者由于禁食或长期流质饮食，常得不到充分的营养补给，在短时间内很容易发生营养不良。肿瘤刺激宿主分泌各类激素，如TNF-a、IL-一、IL-六、CNTF、IF“丫等能阻碍患者的食欲，干扰营养物质的吸收和代谢。肿瘤患者可发生糖类代谢异样：葡萄糖消耗增加、贮存减少，肝糖原异生活性增强，组织对胰岛素抗击等。Holroyde等2研究发觉，在正常情形下Cori循环仅占葡萄糖转化的20%,而在癌性恶病质患者中却增加至50%o恶性肿瘤患者可显现脂肪动员增加，脂肪酸氧化增加，能够发生高脂血症。恶性肿瘤患者也常发生肌肉蛋白分解增加、合成减少而致使体重减轻。Susanne等3发觉丙氨酸过度转化异生为葡萄糖与肺

4、癌患者体重减轻显著相关。肿瘤本身快速生长也需要消耗大量的营养和能量，而加重患者的代谢异样。各类医治阻碍营养物质的摄取和吸收恶心和呕吐是化疗常见不良反映之一。放射性肠炎可严峻阻碍营养物质的吸收。手术创伤不仅可致使高分解代谢，术后并发症如腹胀、肠粘连等也能够阻碍进食。镇痛医治有时能够阻碍食欲。归并症归并有糖尿病的肿瘤患者常需要限制碳水化合物的摄入，痛风患者需要限制蛋白质的摄入，肝、肾功能不全的患者对营养物质的摄入又各有限制，这些都会阻碍营养物质的吸收和代谢。情感因素抑郁、焦虑、疼痛刺激、个人适应和不良环境能够阻碍患者的食欲。3营养不良的危害及营养医治的意义营养不良能够致使患者的免疫力下降，加速肿瘤

5、的生长，并可致使一系列并发症。如对手术的耐受力下降，乃至丧失手术机遇；术后那么易发生感染、吻合口漏、切口愈合不良等并发症。有相当部份患者由于营养不良而无法同意或坚持放、化疗。营养不良的患者生存率和生存质量显著低于营养状况良好的患者。Tian等4发觉营养状况良好的胃癌根治术后的患者生存质量显著高于营养不良的患者。Isenring等5研究说明采取踊跃的营养干与医治的门诊恶性肿瘤患者在体重维持、营养状况、生存质量方面显著优于未进行营养干与的患者。4营养不良的医治分析造成营养不良的缘故，选择适合的医治方法营养支持的利用原那么是，当胃肠功能良好而且能够平安利历时，首选肠内营养支持途径。尽可能采取有效方法

6、提高患者的食欲，合理配餐，增加进食量。一般膳食不足以补给营养和能量需要时，可辅以要素饮食。Hyltander等6指出在营养医治师的指导下，恶性肿瘤患者术后通过调剂饮食补给营养疗效不比肠内营养或肠外营养差，且更平安。Ravasc。等7发觉合理的膳食安排能显著改善进行放疗的头颈部肿瘤患者的营养状况、延永生存期和提高生存质量。无法进行肠内营养或肠内营养不能充分补给营养时，可进行静脉营养支持医治。全肠外营养（totalparenteralnutritionTPN）医治方案应严格把握适应证：（1）采取有效抗癌医治中的中重度营养不良者；（2）严峻应激状态如大手术、严峻并发症等；（3）经消化道不能维持营养状

7、态7天;（4）辅助化疗。Carol等8通过查阅MEDLINE回忆性分析1828例患者发觉，管饲营养医治和常规营养医治（经口进食与外周静脉补给葡萄糖）比静脉营养医治发生感染的风险要小，但常规营养医治组的死亡率要显著高于静脉营养医治组，这可能与常规营养医治通常不能充分供给患者营养有关。依照患者的躯体状况，充分补充营养一样情形下，非消耗性体质的患者天天的热量需求以千克体重计算，约为2535kCal。Harris-Benedict等设计的基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE)公式可用以参考。男性BEE(kCal)=+XW+XXA；女性BEE(kCal)=+XW+XXAW一

8、体重(kg),H一身高(cm),A一年龄(年)。Shanbhogue等9依照患者的躯体状态加以改良设计了总能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)公式可用来更合理的为患者供能。totalenergyexpenditure=BEEXstressfactoXactivityfactor,应激指数(stressfactor)在饥饿状态时为，中型手术时为，感染情形下为，肿瘤患者为；活动指数(activityfactor)在卧床休息时为，自由活动时为。可是对恶性患者给予营养支持时应采取个体化方案，充分考虑肿瘤的异样代谢和医治活动致使的额外消耗，依照疗效及时调整。合理配比营养物质，

9、以期有效利用肿瘤患者需要具有高能量、高蛋白、高脂肪及低糖的符合肿瘤代谢特点的营养支持，即在给正常机体提供充分营养的同时，减少肿瘤组织的能量供给。由于恶性肿瘤患者的机体蛋白质处于异样消耗的状态，适当摄入碳水化合物能够节约氮源，增加蛋白质合成，补充热量和氮量亦应高于正常需要，热氮比可高于正常状况。一样每日补充氮量为(kg・d),糖脂比为(1-2)：1为宜。瑞能作为一种新型肿瘤特异性肠内免疫营养制剂具有高热量、高脂肪、高蛋白、低糖、富含3-3脂肪酸、核甘酸等特点，能整体改善肿瘤患者的营养状况，增强机体免疫功能，提高患者生活质量，延永生存期。肝功能不全的患者在补充营养时，可适当增加支链氨

10、基酸的补给，减少芳香族氨基酸的摄入，以避免诱发或加重肝性脑病。机体能量代谢需要维生素、脂肪、微量元素、水等一起参与，因此也必需注意这些物质的补充。免疫营养医治免疫营养医治是通过利用一些特异性免疫营养物质，不但能改善肿瘤患者的营养，而且能改善机体免疫机制，增强机体抗病能力。KickS等10研究说明，对胃癌切除术后的患者实行免疫营养支持医治，能改善体质、增强免疫功能、减少感染等并发症、缩短住院时刻。目前,研究及应用较多的免疫营养物质有：精氨酸、谷氨酰胺、核甘酸、口-3脂肪酸和硒等。硒是人体必需的微量元素，通过抗氧化作用，清除机体的脂质过氧化自由基，提高机体免疫力，发挥抗癌作用。许多实验说明，适量的

11、补给硒还能降低多种恶性肿瘤的发病率。精氨酸是人体必需氨基酸，能改善机体抗肿瘤的免疫功能。Yvonne等11研究说明，恶性肿瘤患者血浆精氨酸浓度显著低于正常对照组，加重代谢异样级联效应而致使恶病质。张俊等12发觉，平稳剂量的精氨酸能增进肿瘤细胞的生长，必然剂量的增量精氨酸能抑制肿瘤细胞的生长，而大剂量的精氨酸那么增进肿瘤细胞的生长。谷氨酰胺是人体半必需氨基酸，有利于维持肠道的屏障功能，能增强XK细胞的杀伤肿瘤细胞的活力。但谷氨酰胺是大多数肿瘤生长代谢的底物，高浓度的谷氨酰胺能增进肿瘤的生长。Roy等13研究发觉利用谷氨酰胺代谢拮抗剂阿西维辛能下调VEGF的表达而抑制肿瘤血管新生。Soh等14发觉

12、当神经母细胞瘤培育液中谷氨酰胺的浓度低于400mmol时，氨基酸的转运和谷胱甘肽的合成绩受到限制，进而促使肿瘤细胞凋亡。因此谷氨酰胺的临床应用仍存在争议。Tashio等15以为3-3脂肪酸的代谢产物能竞争性抑制花生四烯酸的代谢，减弱促炎炎性介质的作用，减轻机体的炎症反映，爱惜免疫系统不受损害，3-3脂肪酸是有效的免疫调理剂。Kato等16研究发觉3-3脂肪酸具有抑制肿瘤细胞增殖的作用。5结语在有效的抗肿瘤医治的同时，科学合理的营养医治能显著改善患者的营养状况，增强免疫力，抑制肿瘤细胞的生长。营养医治应该贯彻恶性肿瘤医治的整个进程，医治方案也应该个体化。尽管营养支持医治可能会使肿瘤细胞由于吸收营

13、养而生长加速，但亦能促使这些细胞从静止期进入割裂期，对放疗、化疗的灵敏性大大提高，因此肿瘤的医治成效也会得以提高。目前尚未充分证听说明营养医治确信能够增进肿瘤的生长，但有证听说明营养不良能降低宿主免疫力，致使肿瘤快速进展，患者在短时间内即可显现恶病质。系统地研究肿瘤细胞对宿主营养代谢的阻碍和营养物质对肿瘤细胞的作用，对恶性肿瘤患者的临床营养医治具有重要意义。【参考文献】1 DetskyAS,MclaughlinJR,BakerJP,etal.Whatissubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus?JPENJParenterEnteralNutr,

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