急性肾损伤的药物和RRT治疗

1、急性肾损伤的药物和替代治疗急性肾损伤的药物和替代治疗南京军区福州总医院血液净化科南京军区福州总医院血液净化科余余 毅毅急性肾损伤急性肾损伤急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）是由多）是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组数周）急剧下降而出现的一组临床综合征临床综合征，表现，表现为血尿素氮（为血尿素氮（BUN）和血肌酐（）和血肌酐（Scr）水平升高，）水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。文献报道，有文献报道，有30余种余种AKI诊断标

2、准诊断标准Creat 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat= 0.5 mg/dLCreat = 1.7 mg/dLCreat = 1.5 mg/dLCreat = 2 mg/dLCreat= 2.1 mg/dL and x 2Creat = 177mol/L 62mol/LCreat 200mol/L (2.36 mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase = 25%Creat increase = 50%Creat increase = 100%Cr72h 0

3、mol/LCr72h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcroft-Gault72hr -15%Cockcroft-Gault72hr -25%Cockcroft-Gault72hr -50%MDRD: 50% change in GFRUO 25%终末期肾病终末期肾病基于基础基于基础SCr/ GFR的标准的标准基于尿量的标准基于尿量的标准尿量 0.3ml/

4、kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急剧增高0.5 mg/dl) 持续的持续的ARF=肾功能丧失肾功能丧失 4 周 AKI的转归的转归RIFLE标准的局限性基线的血肌酐值和基线的血肌酐值和GFR较难获得，较难获得，ADQI推荐使用推荐使用MDRD公式来评估公式来评估GFR，是否适用尚需验证。，是否适用尚需验证。Bellomo R, et al Crit Care 2004, 8:R204-12Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Tr

5、ansplant 2008, 23:1203-10Ostermann M, et al. Crit Care Med 2007, 35:1837-43当血清肌酐升高时，当血清肌酐升高时，GFR已经出现了下降，而已经出现了下降，而Bio-marker升高更早，足以确诊升高更早，足以确诊AKI的发生。的发生。Dinna N Cruz.Critical Care 2009, 13:211研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也分级，也与死亡率增高密切关联。与死亡率增高密切关联。Chertow GM , et alJASN 2005(16):3365

6、33706h和和12h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据。难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据。Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546Hoste EA, et al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-537AKIN标准（修订的RIFLE）R (1)I (2)F (3)血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6

7、 hr血肌酐升高血肌酐升高2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3倍倍或或4mg/dl(血肌酐急性血肌酐急性升高升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗GFR criteria GFR criteria removedremovedRRT = Stage 3RRT = Stage 3AKI diagnosis AKI diagnosis based on 2 creatinine based on 2 creatinine levels within 48 hr levels within 48 hr periodperiodAKIN标准改进之处分

8、别采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分级。去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断。摒弃了RIFLE中GFR的标准。提高了AKI诊断敏感性，当血肌酐值升高26.2mol/L，即可考虑为AKI。将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI 3期，即相当于RIFLE的Failure级。强调强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在并在“运用了相应的逆转治疗措施运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行后方可进行AKIN标标准分级。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮准分级。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮质血

9、症。质血症。强调了强调了AKI诊断必需在诊断必需在48小时小时之内的时间窗。之内的时间窗。AKIN标准待改进之处由于限定了由于限定了48h的时间限制，的时间限制，AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者。的患者。Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将RRT治疗患者列为治疗患者列为AKI 3期可能使期可能使AKI分期更为复杂。分期更为复杂。Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:21

10、1AKI的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存在一定困难。的诊断要求每日检测血肌酐值，实际操作存在一定困难。Zappitelli M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3:948-954RIFLE与AKIN的比较RIFLEAKIN分期分期危险（R）、损伤（I）和衰竭（F）1期、2期和3期转归转归加入了丧失（L）和终末期（E）阶段表示急性期过后病情的转归无诊断指标诊断指标血肌酐值、肾小球滤过率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定界定范范围围Risk级：血肌酐值升高至基线1.5倍，或GFR下降超过25%1期：血肌酐值升高至基线的 1 . 5 倍 或 绝 对 值 增 加

11、0.3mg/dL。肾脏替代治肾脏替代治疗与分级疗与分级分级与开始肾脏替代治疗时间无关接受肾脏替代治疗即属于3期，此时与血肌酐值及尿量无关时间限定时间限定在1周时间内诊断为AKIAKI诊断基于48小时内血肌酐值的改变排除标准排除标准无特殊诊断适用于“水化治疗之后，适当的情况下” AKI药物治疗的目的药物治疗的目的 治疗引起治疗引起AKI的原发病的原发病 减轻减轻AKI的严重性的严重性 缩短缩短AKI的病程的病程药物治疗成功的关键：准确用药药物治疗成功的关键：准确用药药物应用的根据：药物应用的根据：AKI不同病因和发病机理；不同病因和发病机理；AKI的不同病理类型；的不同病理类型；AKI病程中的不

12、同阶段；病程中的不同阶段；药物的药理学特点等。药物的药理学特点等。药物治疗的发展药物治疗的发展基于肾血液动力学病理机制的认识过程：基于肾血液动力学病理机制的认识过程：尿流率下降尿流率下降、肾血流量（、肾血流量（RBF）和）和GFR 治疗措施：利尿剂治疗措施：利尿剂+血管活性药物血管活性药物基于肾毒性基于肾毒性AKI诱因的认识诱因的认识 治疗措施：肾毒性的螯合剂、清除剂和抑制治疗措施：肾毒性的螯合剂、清除剂和抑制剂剂 基于肾损伤细胞机制的认识基于肾损伤细胞机制的认识包括：包括：ATP耗竭耗竭肾细胞的损伤和坏死肾细胞的损伤和坏死 氧自由基增多氧自由基增多肾细胞膜过氧化损伤肾细胞膜过氧化损伤 治疗措

13、施：细胞能量恢复剂、氧自由基治疗措施：细胞能量恢复剂、氧自由基抑制剂与清除剂抑制剂与清除剂基于缺血基于缺血-肾小管损伤的认识肾小管损伤的认识 缺血损伤后存活的细胞在肾组织修复过程中缺血损伤后存活的细胞在肾组织修复过程中 的重新分化、分裂增殖的重新分化、分裂增殖 治疗措施：各种生长因子的应用如表皮生长因治疗措施：各种生长因子的应用如表皮生长因子（子（EGF）、转化生长因子（）、转化生长因子（TGF）、胰岛素）、胰岛素生长因子（生长因子（IGF）、肝细胞生长因子（）、肝细胞生长因子（HGF）基于细胞因子网络在基于细胞因子网络在AKI中的作用中的作用 促损伤性细胞因子促损伤性细胞因子-IL-1、IL

14、-1、 IL-18、TNF- 保护性细胞因子保护性细胞因子-IL-10、IL-13、TGF-1 治疗措施治疗措施：调节细胞因子平衡，应用损：调节细胞因子平衡，应用损伤性因子抑制剂、保护性因子激动剂伤性因子抑制剂、保护性因子激动剂 。 防治防治AKIAKI的药物疗效评价的药物疗效评价甘露醇甘露醇作用机制作用机制:(1)渗透性利尿；渗透性利尿；(2)增加增加RBF；(3)清除氧自由基；清除氧自由基；(4)刺激刺激PGs活性；活性；(5)细胞保护作用。细胞保护作用。作用评价作用评价:(1)用于预防体外循环手术所致的用于预防体外循环手术所致的AKI；(2)用于预防横纹肌溶解所致的用于预防横纹肌溶解所致

15、的AKI； 但因此药本身具有一定的肾毒性，但因此药本身具有一定的肾毒性， 大剂量反而诱导大剂量反而诱导AKI，不宜常规应用。，不宜常规应用。多巴胺多巴胺作用机制作用机制:(1)有利作用有利作用:通过兴奋多巴胺受体通过兴奋多巴胺受体,舒张血管而提高舒张血管而提高RBF及及GFR兴奋心脏兴奋心脏受体而增加心输出量受体而增加心输出量抑制抑制TEC Na+- K+- ATP,而起利钠和利尿作用而起利钠和利尿作用(2)不利作用不利作用:作用时间短，长期应用致肾多巴胺受体作用时间短，长期应用致肾多巴胺受体失敏。失敏。由于利尿和利钠，从而增加远端小管的由于利尿和利钠，从而增加远端小管的负担，氧耗增加而加重缺

16、氧。负担，氧耗增加而加重缺氧。作用评价作用评价: 由于目前的相关报道一般应用尿量，肾血由于目前的相关报道一般应用尿量，肾血流量和流量和Scr及及Ccr水平等替代指标，而极少应用水平等替代指标，而极少应用死亡率和进入透析比率作为观察指标死亡率和进入透析比率作为观察指标, 因而多因而多巴胺抗巴胺抗AKI的作用具有一定的局限性。在实验的作用具有一定的局限性。在实验性的性的AKI研究中，多数认为它有一定的作用，研究中，多数认为它有一定的作用，而在临床上预防和治疗而在临床上预防和治疗AKI的作用不能肯定。的作用不能肯定。心钠素心钠素（ANP）作用机制：）作用机制：(1)使入球小动脉扩张，出球小动脉收缩而

17、使入球小动脉扩张，出球小动脉收缩而提高提高GRF、利尿及利钠；、利尿及利钠；(2)抑制肾内肾素分泌；抑制肾内肾素分泌；(3)保护细胞免受损伤。保护细胞免受损伤。作用评价作用评价: 心钠素预防和治疗心钠素预防和治疗AKI的作用目前的作用目前的研究结果多认为有效的研究结果多认为有效, 只是价格昂贵，只是价格昂贵，难以在临床上常规应用。难以在临床上常规应用。袢利尿剂袢利尿剂（速尿、利尿剂）（速尿、利尿剂）作用机制：作用机制：(1)抑制抑制Cl-、Na+、K+的主动重吸收，使的主动重吸收，使Cl-、Na+、K+大量排出而产生强大的利尿；大量排出而产生强大的利尿；(2)通过降低肾小管细胞的代谢从而降低氧

18、耗量从通过降低肾小管细胞的代谢从而降低氧耗量从理论上提高肾组织对缺血、缺氧的耐受力；理论上提高肾组织对缺血、缺氧的耐受力；(3)由于尿量增加而冲刷小管由于尿量增加而冲刷小管, 减少阻塞和尿液返减少阻塞和尿液返流。流。作用评价作用评价：(1)预防术后预防术后AKI的发生；的发生；(2)预防静脉肾盂造影预防静脉肾盂造影AKI的发生；的发生； 利尿剂可以增加尿量利尿剂可以增加尿量, 减少体液量和高钾等电减少体液量和高钾等电解质，但研究发现它并不能减少死亡率和透析，解质，但研究发现它并不能减少死亡率和透析，而且由于利尿而加剧低血容量而妨碍其有益作而且由于利尿而加剧低血容量而妨碍其有益作用，因此用，因此

19、须慎用须慎用。应用利尿剂的依据应用利尿剂的依据* 袢利尿剂可改善肾髓质氧合，因其阻断主动转袢利尿剂可改善肾髓质氧合，因其阻断主动转运而降低氧耗运而降低氧耗* 降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管细胞细胞* 袢利尿剂可能是血管扩张剂袢利尿剂可能是血管扩张剂临床应用临床应用* 袢利尿剂可使少尿型袢利尿剂可使少尿型AKIAKI转为非少尿型转为非少尿型AKIAKI，有，有利于控制水电解质平衡，但未改善预后；利于控制水电解质平衡，但未改善预后；* 确定速尿的一次最大剂量为确定速尿的一次最大剂量为400mg400mg；* 心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害；心脏

20、手术后连续应用速尿对肾功能有害；* 袢利尿剂不能预防造影剂肾病。袢利尿剂不能预防造影剂肾病。ARFARF时利尿剂对死亡率和肾功能未恢时利尿剂对死亡率和肾功能未恢复的影响复的影响 Mehta等等 JAMA 2002，288：2547* MehtaMehta等回顾分析美国加洲四个医疗中心等回顾分析美国加洲四个医疗中心6 6年年552552例例ICUICU的的ARFARF病人，以肾科医生会诊时已用病人，以肾科医生会诊时已用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组，未利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组，未用利尿剂者为对照组用利尿剂者为对照组 。* 判断预后指标为：住院死亡率（所有原因）；判断预后指标为：

21、住院死亡率（所有原因）；肾功能未恢复；死亡与肾功能未恢复的联合预肾功能未恢复；死亡与肾功能未恢复的联合预后。后。结结 果果* 会诊时已用利尿剂者会诊时已用利尿剂者326326例（例（59%59%）* 主要应用对象：主要应用对象：老年老年有心力衰竭病史有心力衰竭病史肾毒性肾毒性ARFARF急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭BUNBUN水平较低水平较低* 以相关协变量和倾向积分（去除非随机因素）纠正后，以相关协变量和倾向积分（去除非随机因素）纠正后，用利尿剂组住院死亡率用利尿剂组住院死亡率增加增加68%68%，死亡与肾功能未恢复，死亡与肾功能未恢复的相对危险性的相对危险性增加增加77%77%* 危险性增加主

22、要是对利尿剂反应不佳者。危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者。 利尿剂反应以利尿剂剂量（速尿利尿剂反应以利尿剂剂量（速尿mgmg）除以尿量（）除以尿量（mlml）计算计算结结 论论 危重病人伴危重病人伴ARFARF者应用利尿剂增加死者应用利尿剂增加死亡和肾功能未恢复的危险性。亡和肾功能未恢复的危险性。对对Mehta报告的评论报告的评论* 是否因利尿剂致利尿后推迟了透析时机。是否因利尿剂致利尿后推迟了透析时机。* 为全部原因所致的死亡，有无透析方式、剂量为全部原因所致的死亡，有无透析方式、剂量等的因素。等的因素。* 病人水负荷状态颇不一致，应用利尿剂组的心病人水负荷状态颇不一致，应用利尿剂组的心力

23、衰竭、呼吸衰竭发生率高、年龄大。虽然两力衰竭、呼吸衰竭发生率高、年龄大。虽然两组组APACHE APACHE 积分无差别，但积分无差别，但APACHE APACHE 积分对积分对ICUICU伴伴ARFARF者不完全可靠。者不完全可靠。* LameireLameire等认为在没有前瞻性对照研究的资料等认为在没有前瞻性对照研究的资料以前，此报告提醒人们不宜对以前，此报告提醒人们不宜对ICUICU的的AKIAKI病人常病人常规应用利尿剂规应用利尿剂; ;* 应用利尿剂前应首先纠正容量缺失；利尿剂无应用利尿剂前应首先纠正容量缺失；利尿剂无效者及时停用；及时请专科会诊；不要应有利效者及时停用；及时请专科

24、会诊；不要应有利尿反应而延迟了透析时机。尿反应而延迟了透析时机。钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂（CCB）作用机制：作用机制：(1)提高提高GFR和滤过分数和滤过分数(2)直接抑制近端小管和内髓集合管对钠的重吸收直接抑制近端小管和内髓集合管对钠的重吸收利尿、利钠利尿、利钠(3)抑制肾内肾素的分泌抑制肾内肾素的分泌(4)清除氧自由基，保护细胞免受损伤。清除氧自由基，保护细胞免受损伤。作用评价作用评价: CCB提倡用于造影剂、移植及环胞素引起的提倡用于造影剂、移植及环胞素引起的AKI。(1)CCB能缓解造影剂引起的肾血管收缩，预防能缓解造影剂引起的肾血管收缩，预防性应用可保护造影后的肾功能和减少尿钠的排性

25、应用可保护造影后的肾功能和减少尿钠的排泄。泄。(2)CCB可预防肾移植术后可预防肾移植术后AKI, 其作用机制，究其作用机制，究竟是减少急性肾小管坏死还是减低环胞素竟是减少急性肾小管坏死还是减低环胞素A毒毒性尚不清楚。性尚不清楚。前列腺素前列腺素（PGs）作用机制）作用机制： (1)扩张肾血管扩张肾血管, 增加增加RBF和和GFR;(2)利尿、利钠（抗利尿、利钠（抗ADH);(3)抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。作用评价作用评价：目前的研究比较偏向于低剂量的：目前的研究比较偏向于低剂量的PG预防预防AKI有一定的作用，但资料有限，其可能有一定的作用，但资料有限，其可能的不良作用未能明确的不良作

26、用未能明确。肾毒物的螯合剂、清除剂和抑制剂肾毒物的螯合剂、清除剂和抑制剂1.螯合剂螯合剂: 促使重金属排泄及降低其毒性，使用促使重金属排泄及降低其毒性，使用螯合剂与其形成稳定的螯合物而失去毒性螯合剂与其形成稳定的螯合物而失去毒性, 主主要用于汞、砷、金中毒解毒。包括硫醇类化合要用于汞、砷、金中毒解毒。包括硫醇类化合物和多胺多羧类化合物两类。物和多胺多羧类化合物两类。2.甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙: 对抗氨甲喋呤的肾毒性。对抗氨甲喋呤的肾毒性。3.别嘌呤醇别嘌呤醇: 减少尿酸生成，降低血尿酸水平，减少尿酸生成，降低血尿酸水平，防止防止AKI。氧自由基抑制剂和清除剂氧自由基抑制剂和清除剂： 包括

27、自由基抑制剂如二甲基硫脲等和自由基包括自由基抑制剂如二甲基硫脲等和自由基还原剂如二甲基亚砜等。还原剂如二甲基亚砜等。作用机制作用机制:(1)抑制毒性氧自由基的形成；抑制毒性氧自由基的形成；(2)作为还原剂清除自由基；作为还原剂清除自由基；(3)避免胞膜和细胞器损伤。避免胞膜和细胞器损伤。恢复细胞能量供应制剂恢复细胞能量供应制剂 ATP-MgCl2混合液混合液:(1)间接提供合成间接提供合成ATP底物底物, 促进促进ATP合成和供给；合成和供给；(2)抑制内源性抑制内源性ATP降解，产生腺苷，腺苷刺激降解，产生腺苷，腺苷刺激DNA的合成和细胞生长因子的释放，促进受的合成和细胞生长因子的释放，促进

28、受损肾细胞的增殖与修复；损肾细胞的增殖与修复；(3)扩张肾血管而增加肾脏血流量。扩张肾血管而增加肾脏血流量。生长因子生长因子（Growth Factor）：已试用于缺血性和中毒性肾损伤的修复过程。已试用于缺血性和中毒性肾损伤的修复过程。(1)有利作用有利作用:通过促进通过促进NO和和PG的分泌而扩张入球和出球小的分泌而扩张入球和出球小动脉动脉, 增加肾血流量增加肾血流量;通过抑制凋亡而降低肾缺血再灌注损伤的炎症通过抑制凋亡而降低肾缺血再灌注损伤的炎症过程；过程；刺激缺血损伤后肾小管上皮再生。刺激缺血损伤后肾小管上皮再生。(2)不利作用不利作用:半衰期短，在循环中清除快半衰期短，在循环中清除快;

29、系统应用可增加副作用。系统应用可增加副作用。目前认为生长因子在临床上尚未取得明显疗效。目前认为生长因子在临床上尚未取得明显疗效。将来的治疗措施应是设计出对损害器官组织特异将来的治疗措施应是设计出对损害器官组织特异性的生长因子载体，既能避免副作用，能发挥生性的生长因子载体，既能避免副作用，能发挥生物学潜能。物学潜能。目前对目前对AKIAKI药物防治的总体药物防治的总体策略策略 去除病因、营养支持、纠正内环境紊乱、防治去除病因、营养支持、纠正内环境紊乱、防治并发症是药物发挥作用的基础；并发症是药物发挥作用的基础； 慎用袢利尿剂慎用袢利尿剂，肾保护作用尚不能肯定，且由，肾保护作用尚不能肯定，且由于利

30、尿而加剧低血容量可能抵消其有益作用；于利尿而加剧低血容量可能抵消其有益作用； 慎用甘露醇慎用甘露醇，由于保护作用不确切，而加剧低，由于保护作用不确切，而加剧低血容量和提高髓质氧耗量可能抵消有益作用。血容量和提高髓质氧耗量可能抵消有益作用。 肾脏剂量肾脏剂量多巴胺多巴胺应用对动物应用对动物AKI有防治作用，有防治作用，但临床效果尚但临床效果尚不确切不确切； 心钠素、心钠素、生长因子生长因子及细胞因子在防治及细胞因子在防治AKI有一有一定作用，但有说服力的定作用，但有说服力的临床资料尚少临床资料尚少，其确切，其确切作用未能最后证实；作用未能最后证实； CCB可能对肾移植相关可能对肾移植相关AKI有

31、效，而对其它的有效，而对其它的AKI 的预防和治疗作用不肯定。的预防和治疗作用不肯定。急性肾损伤的透析治疗急性肾损伤的透析治疗单纯单纯AKI透析治疗的指征透析治疗的指征 （Glassock 2001Glassock 2001）1.1.液体负荷过度（肺水肿）液体负荷过度（肺水肿）2.2.高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L）3.3.代谢性酸中毒（血代谢性酸中毒（血pHpH7.157.15）4.4.伴有症状的严重低钠血症（血清钠伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L120mmol/L）5.5.心包炎心包炎6.6.脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）脑

32、病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）7.7.尿毒症症状尿毒症症状8.8.高分解代谢（血尿素氮每日升高高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl30mg/dl，血肌，血肌酐酐2.0mg/dl2.0mg/dl）9.9.清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）10.10. 严重尿毒症导致出血严重尿毒症导致出血* 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性AKIAKI 肾前性氮质血症血肌酐可达肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2mol/L1149.2mol/L* 血肌酐不是血肌酐不是GFRGFR的良好指标的良好指标AKIAKI时水肿影响

33、肌酐的容量分布时水肿影响肌酐的容量分布GFRGFR降低时肾小管分泌肌酐增多降低时肾小管分泌肌酐增多* AKIAKI是非稳定状态是非稳定状态肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间周时间早、晚期肾替代治疗指征早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征*发生发生AKIAKI后血肌酐后血肌酐 310mol/L310mol/L*在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg400mg）后）后6 6小小时内尿量无

34、增多时内尿量无增多*合并全身炎症反应性综合征或败血症时合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征晚期肾替代治疗指征*水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等*血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电图提示高钾或心电图提示高钾*高分解代谢型，每日高分解代谢型，每日BUNBUN上升上升14.3mmol/L14.3mmol/L，血肌酐上升，血肌酐上升177mol/L177mol/L；非高分解代谢型，血肌酐；非高分解代谢型，血肌酐442mol/L442mol/L*少尿或无尿少尿或无尿4848小时以上小时以上早、晚期肾替代治疗对创伤后早、晚期肾替代

35、治疗对创伤后AKIAKI病人预后的影响病人预后的影响复杂性复杂性AKI肾替代治疗的指征肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的肾替代治疗的目的 *维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定*防止肾进一步损伤防止肾进一步损伤*促进肾脏的恢复促进肾脏的恢复*为其他支持疗法创造条件，因此近年提出为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代肾脏替代治治疗与疗与器官支持器官支持治疗（治疗（organ supportorgan support）两个概念。）两个概念。 * 威胁生命的指征威胁生命的指征 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 肺水肿肺水肿* 尿毒症并发症尿毒症并发症* 控制溶质水

36、平控制溶质水平* 清除液体清除液体* 调节酸碱和电解质平衡调节酸碱和电解质平衡 肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征* 营养补充营养补充* 充血性心力衰竭时清除液体充血性心力衰竭时清除液体* 心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质* 败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡* 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸* 治疗治疗ARDSARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质质* MODSMODS时的液体平衡时的液体平衡* 挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征器官支

37、持治疗指征AKIAKI时透析方式的选择时透析方式的选择指指 征征临床诊断临床诊断透析方式透析方式单纯单纯AKIAKI肾毒性抗生素肾毒性抗生素IHDIHD、PDPD清除液体清除液体心源性休克，心肺旁路心源性休克，心肺旁路SCUFSCUF、CVVHCVVH尿毒症尿毒症复杂的急性肾损伤复杂的急性肾损伤CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）、）、IHDIHD颅内压增高颅内压增高蛛网膜下出血蛛网膜下出血肝肾综合征肝肾综合征CRRTCRRT（CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）休克休克败血症、败血症、ARDSARDSCRRTCRRT（CVVHCVVH、

38、CVVHDFCVVHDF）营养营养烧伤烧伤CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CVVHCVVH）中毒中毒茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥HPHP、IHDIHD、CVVHDCVVHD电解质紊乱电解质紊乱严重高钾血症严重高钾血症 IHDIHD、CVVHDCVVHDAKIAKI时的透析剂量与频率时的透析剂量与频率* AKIAKI为非稳定状态且呈负氮平衡为非稳定状态且呈负氮平衡* 应用血管活性药物改变了尿素分布容积应用血管活性药物改变了尿素分布容积* 实际透析剂量低于医嘱剂量实际透析剂量低于医嘱剂量对透析的耐受性差，低血压时降低血流量对透析的耐受性差，低血压时降低血流量无肝素透析

39、无肝素透析血管通路的再循环血管通路的再循环透析后尿素反跳，透析后透析后尿素反跳，透析后3030分钟仍未消失分钟仍未消失Results of RENALwhat is the optimal CRRT target dose John A. Kellum and Claudio Ronconature reviews nephrology，news & views透析频率对透析频率对AKIAKI预后的影响预后的影响病人特点病人特点隔日透析组（隔日透析组（n=72）每日透析组（每日透析组（n=74）年龄（岁）年龄（岁）611459 13性别（男性别（男/女）女）40/3240/34ICU（

40、内科（内科/外科）外科）44/2842/32AKI原因原因 n（%） 低血压低血压42（58）37（50） 败血症败血症23（32）30（41） 肾毒性肾毒性7（10）7（9）尿素氮（尿素氮（mg/dl）91 1381 16血肌酐（血肌酐（mg/dl）4.9 1.44.6 1.0少尿少尿 n（%）31（43）36（49）APACHE 85 989 7Schiffl NEJM 2002，346：305血液透析的特点血液透析的特点特点特点隔日透析隔日透析每日透析每日透析每次透析时间（每次透析时间（h） 0.4血流量（血流量（ml/min） 243 25248 45透析剂量透析剂量

41、 医嘱医嘱 kt/V1.21 0.091.19 0.11 实际实际 kt/V0.94 0.110.92 0.16 每周每周 kt/V3.0 0.65.8 0.4两种透析方法的预后两种透析方法的预后隔日透析隔日透析（n=80）每日透析每日透析（n=80）P值值死亡率死亡率 n（%）37（46）22（28）0.01AKI恢复（恢复（d）1669 20.001死亡相对危险性（死亡相对危险性（odd ratioodd ratio）多因素逻辑回归分析多因素逻辑回归分析变数变数死亡相对危险性死亡相对危险性（95%CI）P值值隔日透析（比每日透析）隔日透析（比每日透析） 3.92（1.689.18）0.00

42、2APACHE 积分积分1.06（1.011.12）0.02少尿（比尿量正常）少尿（比尿量正常）3.02（1.356.77）0.007败血症（比无败血症）败血症（比无败血症）3.27（6.437.50）0.005结结 论论* 70kg70kg体重病人，如欲维持体重病人，如欲维持BUNBUN在在80mg/dl80mg/dl每周需每周需透析透析4.44.4次。次。BUNBUN在在60mg/dl60mg/dl，每周需透析，每周需透析6.06.0次次（clarkclark）* 本组平均体重为本组平均体重为72kg72kg，每日透析组每周透析，每日透析组每周透析6.26.2次次* 危重危重AKIAKI病

43、人不宜用隔日透析治疗病人不宜用隔日透析治疗急性肾损伤时的营养支持急性肾损伤时的营养支持原原 则则* 危重病人不能因伴有危重病人不能因伴有AKIAKI而限制营养支持；而限制营养支持；* 因因MODSMODS引起的氮分解代谢超过引起的氮分解代谢超过AKIAKI本身；本身；* 肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小。肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小。ARFARF时营养物质的需求时营养物质的需求* 非高分解代谢蛋白质需非高分解代谢蛋白质需 0.97-1.3g/kg/d；* 危重及高分解代谢且接受透析治疗者（危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为），蛋白质摄入量为1.2g/k

44、g/d，最大为，最大为1.5g/kg/d；* 过多蛋白质不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成；过多蛋白质不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成；* 能量不宜超过基础能量消耗（能量不宜超过基础能量消耗（25-30kcal/kg/d）的）的130%，即即35kcal/kg/d。营养补充营养补充个体化，依据蛋白分解程度分为三类个体化，依据蛋白分解程度分为三类* 无高分解代谢：尿尿素氮排出量无高分解代谢：尿尿素氮排出量( UNA)比氮摄入量高，比氮摄入量高，但但5g/d，如肾毒性物质致，如肾毒性物质致AKI，口服补充即可。，口服补充即可。* 中度高分解代谢中度高分解代谢 ：UNA比氮摄入量高比氮摄入量高

45、5-10g/d，常合并，常合并感染、创伤，需鼻饲或静脉补给。感染、创伤，需鼻饲或静脉补给。* 严重高分解代谢严重高分解代谢 ：UNA比氮摄入量高比氮摄入量高10g/d以上，见于以上，见于严重创伤、感染和严重创伤、感染和MODS，需鼻饲或全静脉营养。，需鼻饲或全静脉营养。营养支持的原则营养支持的原则* 蛋白质摄入量蛋白质摄入量1.5g/kg/d1.5g/kg/d 非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充热量消耗热量消耗* AKIAKI的营养支持与危重病人无区别的营养支持与危重病人无区别* 胃肠道仍是补充营养的最好途径，即使口服小胃肠道仍是补充营养的最好途径，即

46、使口服小量也有利于恢复肠道功能量也有利于恢复肠道功能* 全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超过过2 2周以上周以上CRRT在重症在重症AKI治疗中的观点治疗中的观点危重症危重症AKI的预后近年来无明显改善，的预后近年来无明显改善，如何应用如何应用RRT一直争论不休。一直争论不休。三个研究，结论不一三个研究，结论不一 v Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failu

47、re: a prospective randomized trial. Lancet, 2000，355：26-30 v The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 2008 ，359：720 v The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of Continuous Renal-Replacemen

48、t Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med，2009，361：1627-38CVVHCVVH不同剂量对不同剂量对ARFARF预后的影响预后的影响前瞻性随机研究前瞻性随机研究v ICUICU中中425425例伴例伴ARFARF病人，随机应用病人，随机应用HFHF剂量为剂量为20, 35, 45 20, 35, 45 ml/(kgml/(kg h)h)，终点为停，终点为停HFHF后后1515天的存活率，意向分析天的存活率，意向分析v 结果结果20, 35, 45ml20, 35, 45ml组的存活率分别为组的存活率分别为4141，5757和

49、和5858，2020与与35ml35ml组之间组之间P=0.007P=0.007，2020与与45ml45ml组之间组之间P=0.013P=0.013，3535与与45ml45ml组之间无差异，组之间无差异，P=0.87P=0.87v 35ml35ml组中脓毒血症组中脓毒血症1717例，存活例，存活3 3例（例（1818） 45 ml45 ml组中脓毒血症组中脓毒血症1515例，存活例，存活7 7例（例（4747） 病例少，无法定论病例少，无法定论 Ronco，Lancet 2000，356：2620 ml/ h.kg(group 1) 35 ml/ h.kg(group 2) Lancet

50、2000，355：26-3045 ml/ h.kg(group 3)v论文是单中心研究论文是单中心研究 v病例中脓毒血症只占病例中脓毒血症只占1515，世界其他，世界其他ICUICU中脓毒血症的中脓毒血症的发生率为发生率为5050-60-60 v研究持续了研究持续了5 5年（年（1994-19991994-1999）。最后）。最后2 2年，脓毒血症治年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料v研究的主要终点，治疗后研究的主要终点，治疗后1515天存活率，是未证实的终点天存活率，是未证实的终点v增加超滤后如何解决营养物质丢失增加超滤

51、后如何解决营养物质丢失 BellomoBellomo对对RoncoRonco发表在发表在LancetLancet论文的评价论文的评价Kidney Int 2006，70：1202ATN研究研究v美国退伍军人管理局和美国退伍军人管理局和NIH ARFNIH ARF研究网组织的前瞻性、研究网组织的前瞻性、多中心、随机（随机比多中心、随机（随机比1 1：1 1）、平行对照研究）、平行对照研究（2003-20072003-2007）v主要终点：主要终点：6060天全因死亡率天全因死亡率 次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复ScrScr高于基础值高于基础值0.

52、5mg/dl0.5mg/dl以下，部分恢复为高于基础值以下，部分恢复为高于基础值0.5mg/dl0.5mg/dl以上但不依赖透析）以上但不依赖透析）v其他终点：肾替代治疗时间、住其他终点：肾替代治疗时间、住ICUICU天数、无非肾器天数、无非肾器官衰竭天数官衰竭天数v强化治疗组强化治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 6次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液（透析液+超滤液）或超滤液）或SLED 6次次/W，每次，每次Kt/

53、V目标值目标值1.2-1.4v稍强治疗组稍强治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 3次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或或SLED 3次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回后再改回ATNATN研究研究ATNATN研究结果研究结果Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cu

54、mulative Probabilities of Death (Panel A) N Engl J Med. 2008 ， 359： 720NEJMNEJM配发配发BonventreBonventre的社论的社论“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”v血流动力学稳定者，血流动力学稳定者，IHDIHD从从3 3次次/ /日增至日增至6 6次次/ /日，如果日，如果Kt/VKt/V仍维持在仍维持在1.2-1.41.2-1.4并未提高疗效。但并不意味透析剂量不并未提高疗效。但并不意味透析剂量不重要，因重要，因Kt/V1.2-1.4Kt

55、/V1.2-1.4已大于一般已大于一般IHDIHD（“透析充分透析充分”）。）。v血流动力学不稳定者强化治疗（血流动力学不稳定者强化治疗（36.236.228ml/kg28ml/kg h h）并不）并不优于稍强治疗（优于稍强治疗（ml/kgh6.1ml/kgh），但也不意味大剂），但也不意味大剂量量CRRTCRRT治疗无优点。治疗无优点。v“透析充分透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能，如没有下调在肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能，如没有下调在AKIAKI发病中具有重要作用的炎症反应。发病中

56、具有重要作用的炎症反应。ATNATN研究得出如下结论研究得出如下结论The RENAL studya multicenter, randomized trial, at two levels of intensity, on 90-day mortality among critically ill patients with AKI.CVVHDF with an effluent flow of either 40 ml /kg/h (higher intensity) or 25 ml /kg/h (lower intensity). Of 1508, 747 higher-intensi

57、ty therapy, 761 lower. on primary outcomes 1464 patients (97.1%): 721 in the higher and 743 in the lower.The two had similar baseline characteristics and received treatment for an average of 6.3 and 5.9 days, respectively (P = 0.35). At 90 days after randomization, 322 deaths had occurred in the hig

58、her and 332 deaths in the lower, for a mortality of 44.7% in each group (odds ratio, 1.00; 95% confidence interval CI, 0.81 to 1.23; P = 0.99). At 90 days, 6.8% of survivors in the higher, 4.4% of survivors in the lower, were still receiving RRT (odds ratio, 1.59; 95% CI, 0.86 to 2.92; P = 0.14). Hypophosphatemia was more common in the higher than in the lower (65% vs. 54%, P0.001).The RENAL studyThe RENAL conclusions In critically ill patients with AKI, treatm