剖宫产术中大出血的原因与处理

1、剖宫产术中大出血的原因与处理剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，病情危急，如果处理不当可造成严重后果甚至危及产妇生命，所以必须对其出血原因进行认真分析，迅速采取相应有效的止血方法。;休克指数：SI=0.5 1 <20%500750ml, SI=1 2030% 10001500ml, Sl=1.5 3050% 15002000ml，SI=2 5070%25003500ml。血色 素：每下降1g约失血500ml,红细胞：下降100万血色素下降>3g 1500ml, 血球压积：下降3%勺失血500ml0出血量测量不准确将丧失产后出血的最正确抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断

2、， 而缓慢的持续少量出血 如软产道裂伤缝合时间长和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。失 血性休克分级标准见下表：分级SI失血量mL心率次/分血压呼吸次/分尿量(ml/h)神经系统 病症1代偿 性0.5-1<1000 10-15%< 100正常14-20>30轻度焦虑n轻11000-150015-25%>100下降>20-30>20-30焦虑,易度激叽中1-1.5>1500-200025-30%>120显著>30-405-20萎靡度下降叭重1.5-2>2000 35-45%>140极度>40无尿昏睡度下降1. 分析出血

3、原因： 出血原因主要是子宫收缩乏力，占产后出 血总数的70%90%。胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥、植入性胎 盘、子宫切口撕裂、凝血功能障碍、产妇全身及局部情况产妇休 息欠佳，焦虑、贫血、体质虚弱、低蛋白血症、瘢痕子宫、子宫肌 瘤切除术后。1子宫收缩乏力出血子宫收缩乏力是术中出血的首要原因， 常发生于产程延长、巨大儿、双胎、羊水过少等子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素。加强子宫收缩至关 重要，按摩子宫和缩宫素的应用是第一步， 也是阻挡大出血的关键一 步。药物的应用仍是临床不可缺少的手段， 缩宫素在体内很快被胎盘 产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所灭活及去除，体内半衰期仅34 min。 缩宫素仅能刺激

4、子宫上段收缩， 减少子宫的血流量， 在受体位点饱和 后，增加药物剂量将不再起作用，大剂量的缩宫素可导致水中毒。术 中使用缩宫素后子宫收缩未见好转，可使用欣母沛。欣母沛卡前列 素与氨丁三醇1 ：1的化合物成盐增加了卡前列素的水溶性，使吸 收增加，用量减少。其对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用，子宫肌 肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。 欣母沛的临床作用有三个方 面，第一是钙离子的载体， 第二是抑制腺苷酸环化酶，第三是刺激缝 隙连接的形成。使子宫有力、协调地收缩，起到止血的作用。欣母沛 宫体注射后吸收进入血液循环的速度快， 15 min 后卡前列素氨丁三 醇到达最高浓度，具有强而持久的刺激子宫平滑

5、肌收缩的作用。 2胎盘因素引起出血分析其原因， 可能与以下因素有关： 当前置胎盘种植在子宫下 段前壁时，在此处切开子宫易损伤胎盘；胎儿、胎盘娩出后，由于 子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，既不 能使附着胎盘完全剥离， 又缺乏以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合， 故可 发生产后大出血而难以控制。 近年来由于初产妇行宫腔操作的比例增 加，导致子宫内膜炎和内膜受损的时机增加。 同时，刮宫产率的增高， 瘢痕子宫的形成， 妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连。 而剖宫产是临 床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。 因此要加强方案 生育教育，推广避孕节育，防止多孕、多产、屡次宫腔手术及降低

6、剖 宫产率，以减少前置胎盘的发生。 3 子宫切口因素引起的出血 子宫下段切口撕裂的治疗。如有撕裂，迅速钳夹切缘，辨清撕 裂部位，恢复原解剖结构，遇到血管出血处，先行单独缝扎再缝合 裂口远端，术中注意不损伤周围组织，特别是输尿管。正确掌握手 术时机，子宫切口位置适当，子宫下段的切口大小应足够胎头顺利 娩出，在未临产行剖宫产时假设下段形成差，切口两端可向上弧形 剪开，以延长切口长度，产程长、下段菲薄者为防止推膀胱腹膜反 折时致下段静脉丛出血或切口撕裂，可不剪开膀胱腹膜反折，在其 上方 1 cm 处作切口以防止子宫下段出血。2. 止血的方法 ：剖宫产术中，因各种原因发生大出血时，先直 接用传统急救方

7、法主要有： 使用子宫收缩药、 官腔内填塞纱布、 “8 字缝扎出血面、双侧子宫动脉上行支结扎等。有人研究针对剖宫产 术中发生大出血，估计在短时间内不易止血时，将子宫提出腹壁切 口外，用压脉带直接捆扎剖宫产切口下方子宫颈局部，暂时完全阻 断子宫血供并计时。助手配合手术者检查出血部位及血管时短暂放松，阻断时间最长10分钟，缝合过程中每5 10分钟松1次压脉 带，放松 5 分钟后再加压，缝合后观察 15 分钟无活动性出血，即 继续手术。术者尽快清理手术视野，寻找出血部位及血管，采取止 血措施，如：快速娩出粘连的胎盘、物理按摩子宫、药物促进子宫 收缩、子宫下段胎盘剥离面缝扎、官腔填塞纱布、子宫动脉上行支

8、 结扎。与此同时进行严密监测和积极抗休克治疗，如：建立输液通 道、保证有效通气量、补充血容量、纠正酸中毒等。3. 术中及术后出血量的测量方法采用：容积法：术中吸尽羊水后吸 引瓶内计数；面积法：术中使用的纱布数量及血湿润纱布面积，血 湿面积按10 cmx 10 cm=10 ml敷料血染面积15cmix 15cm为10ml 血计算；称重法：术中置产垫，按 1.05 g相当于1 ml血液的标 准推算出血量，术中出血量的计算方法为：手术开始时所有敷料、纱 块、棉垫、吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。； 休克指数：SI=0.5 1 <20% 500750ml，SI=1 2030% 10

9、00 1500ml, SI=1.5 3050% : 15002000ml，Sl=2 5070% :2500 3500ml。血色素：每下降1g约失血500ml,红细胞：下降100 万血色素下降>3g 1500ml，血球压积：下降 3%勺失血500ml。 出血量测量不准确将丧失产后出血的最正确抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血如软产道裂 伤缝合时间长和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。失血 性休克分级标准见下表：心率次呼吸次尿量神经系分级 SI失血量mL血压/分/分(ml/h)统病症1代偿轻度焦0.5-1<1000 10-15% < 10

10、0正常14-20>30性虑1000-1500焦虑,>100下降>20-30>20-30度15-25%易激1-1.5>1500-2000>120显著>30-405-20萎靡度25-30%下降IV重极度1.5-2>2000 35-45% >140>40无尿昏睡度下降据资料显示术中大出血诊断标准： 剖宫产术中发生顽固性的出血， 出 血量大于 500ml 以上可视为术中大出血。4. 剖宫产术中大出血的患者原那么先保守治疗，台上医生给予 缩宫剂，按摩子宫， 宫腔填塞， 接扎子宫动脉等， 台下同时积极扩容， 使用止血药物等抗休克处理，如子宫收缩乏

11、力，持续出血，导致了休 克，出现了 DIC，马上行子宫切除术，同时给予输大量的新鲜全血和 血浆，使用凝血酶原复合物，等情况好转，手术结束后回病房进一步 治疗至患者痊愈出院。剖宫产手术中大出血的麻醉处理关键是纠正患者低血容量状态，维持血流动力学平稳，防止患者向失血性休克和 DIC开展。对 可能出现大出血的患者，做好配血，输血的准备。对因社会因素而选 择择时手术的患者，要重视产前宣教，合理掌握剖宫产的指征。麻 醉的选择：椎管内麻醉是产科最常用的麻醉方法， 硬膜外麻醉对子宫 收缩存在客观影响，随着局麻药浓度的增加，宫缩的力量，持续时间 及宫缩间隔均明显下降。 剖宫产术中出现的原因很复杂， 当出现持续 出血时，硬膜外麻醉追加剂量应减少，使用低浓度局麻药 ，尽量消 除麻醉因素对子宫和血流动力学的影响。 在硬膜外麻醉前应及时， 足量预扩容。当患者出现大出血时，快速扩容，首选胶体液。失血量 大于 20%，快速输注浓红，血浆等。血压，心率不稳定，加用适当应 用血管活性药物。继续出血开展为失