从少阳为枢理论看柴胡桂枝汤的拓展应用

1、从“少阳为枢”理论看柴胡桂枝汤的拓展应用吕雅景1,刘英锋2（1江西中医药大学2014级硕士研究生；2江西中医药大学岐黄国医书院；南昌330006）摘要：柴胡桂枝汤出自伤寒论，其最初含义是：太阳外受风寒，逾日未解，内陷少阳，而外证未除，故少阳太阳并病。但是后世对其的应用却不仅仅限于伤寒论上所阐述的太阳少阳并病，而是更广泛的应用于临床各科，这主要是基于“少阳为枢”的病位病机特点。兹从“少阳为枢”之生理到“少阳失枢”之病理进行细致讨论，并举典型案例以求印证，最终使广大读者更深刻了解柴胡桂枝汤的的理论基础并广泛用之于临床。关键词：柴胡桂枝汤；少阳为枢；临床广泛应用之机理基金资助：江西省卫生厅中医药科研

2、基金课题：少阳三焦体系的证治分类研究（04A3。StudytheexpandedapplicationofChaihuGuizhiDecoctionfromtheviewofshaoyangresemblingapivotAbstractChaihuGuizhiDecoctioniswrittenintheTreatiseonCold-inducedDiseases.Itsoriginalmeaningis:taiyangchanneliscontractedbywind-coldevil.Butpartofthepathogenicfactortransmitsfromtaiyangchan

3、neltoshaoyangchannelbecause0fthelossofgovernment.Soitscalledthedisorderoftaiyangchannelcomplicatedwithinvolvementofshaoyangchannel.ButChaihuGuizhiDecoctioniswidelyusedinclinicaldepartmebythelatergenerationmedicalscientists,notjustinthisoccasion.AndThiswiderangeismainlybasedonthelocationPathogenesisc

4、haracteristicofshaoyangresemblingapivot.NowwewilldiscussmeticulouslyitfromtheEtiologyofshaoyangresemblingapivotandtothePathogofLostintheShaoyangpivomedicalrecorst.AndIwillwritedowntwomedicalrecorsinordertoconfirmmyview.LastelytheappliedpointsofChaihuGuizhiDecoctioncouldbeknownbyreaders.KeywordsChaih

5、uGuizhiDecoction;shaoyangresemblingapivot;themechanismofclinicalapplicationwidely在跟随导师临证当中，每见老师巧用柴胡桂枝汤治疗杂病效如梓鼓，心中无不激发对中医的热情，并产生了深究经方奥秘的渴望。遂门诊之余查阅书籍、参阅经典，收集病案、实例分析，以期领悟柴胡桂枝汤巧用的原因所在，经过一番系统的学习与总结，竟发现在这个小小的柴胡桂枝汤后面竟别有洞天一一少阳为枢乃是其为临床广泛应用的关键机理之所在！在此，笔者不揣疏陋，将研修心得阐释如下，以飨读者。1 .所主病证的关键机理1.1 对伤寒论有关原文的再分析：伤寒论（146

6、）条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼,微呕，心下支节，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”对本条文的病证机理界定为：太阳伤寒失治，邪传少阳，太阳风寒表证未罢，兼及少阳枢机不利，这无疑是合理恰当。而要深究其辨证要领，则有如下疑问种种：本文所述的“发热，微恶寒，微呕”与（149）条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”有何区别？.其“支节烦疼”到底是何处疼痛？其究竟是少阳经症状还是太阳经症状？.其“心下支节”之心下具体在哪里？支节是何样症状？其机理又为何？.外证指什么？是太阳之表证还是少阳之半表？笔者认为应分析串解如下：a.首先本证出现在太阳篇，且太阳主一身之表，为诸经之藩篱，外受风寒，太阳经首

7、当其冲，故伤寒六七日当指太阳伤寒六七日。b. “发热，微恶寒”，本是指发热与恶寒并现，这无可厚非，六经风寒表证皆可出现。寒热往来则的是恶寒与发热交替出现，为少阳经病偏半表之特征。姚荷生老先生发现，临床上以小柴胡汤取效的病例往来寒热并不多见，一般多以寒热（有的微热而并不恶寒）阵发（所谓一日二三度发），伴见喜呕（声多物少之干呕，患者很想得到畅快的呕吐）的姿态出现。此若联系上下条文可知，太阳表郁轻证亦可出现寒热间作如疟（一日二三度发）的情况（具体寒热机理将在以下“少阳为枢”节段详细解释）-这就让读者陷入惘然一一那此条的“发热，微恶寒，微呕”到底是太阳表证未罢？还是少阳偏半表的枢机不利呢？笔者认为，此

8、处“发热，微恶寒”若为非阵发性的持续表现，即可作为其确定太阳之表未罢的鉴别要点；但若是阵发性的，则太阳表郁轻证与少阳偏半表证都有可能，但若联系后面的支节烦疼，病在经脉的补充注脚，则更多应从太阳之表未罢立论（故可与小剂量的桂枝汤解表）。c. “支节烦疼”，多数注家认为是指因太阳表邪未罢，而产生的经气不利”表现，这似乎正好与后面“外证未去”遥相呼应。但是细想，未免显得有些片面。首先，在文字解释上就有“支”通“枝”、“肢"即肢体之义；而节，有骨节之义，素问五脏生成篇中又有“诸筋者，皆属于节”，故支节是指“四肢百骇”。疼是营气郁滞所致。故笔者认为此支节烦疼，应拓展为营滞脉中之表证，不能仅仅局

9、限为太阳之表所主。d. “心下支结”，是指自觉剑突下有如物支撑，胀满不适之感。文献对此解释不一，之所以如此，是因为临床上凡是三焦焦膜遍历的地方皆可出现气机阻滞。e. “外证未出”，笔者认为这也正是小柴胡汤之所以要合桂枝汤的原因所在。因为少阳半表半里证不可发汗，在小柴胡汤中也只是用了姜枣来调和营卫，因为辛温发汗如麻桂之品易助被郁之相火更胜又有首先此条。故此时医圣之所以合上桂枝汤是因为其能够分清半表证与表证，且少阳寒郁不重，故敢于合上桂枝汤。然（142）条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗”名言，少阳太阳并病，慎不可发汗，言外之意就是本

10、病少阳郁滞较重，用麻桂之品势必会助已郁之相火。故此处“外证未去”即是指表证未解，而少阳半表半里郁滞不重。1.2 “少阳为枢”的病理基础少阳之经内含足经胆与手经三焦，其中三焦正是居于“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也（张景岳类经）”，其位内邻脏腑，外连膜理，正当表里出入地带，其膜膜遍历一身上下内外，恰是“少阳为枢”的生理基础，因而使少阳为病，牵涉最广，且所主之枢机，即关乎营卫气血津液、也关乎脏腑水火，乃是协调营卫、气血、津液运行敷布、水火出入升降和脏腑功能活动之枢纽。总之，“少阳为枢”即少阳借三焦焦膜半表半里的位置之便以行其枢转之机。其枢转营卫出入之机可表现在往来寒热与寒热阵发一一少阳

11、为营卫出入之枢机，即当风寒侵犯膜理时，其向内郁闭枢机，卫气不能及时外达而表现为只恶寒，当相火郁到一定程度时，促进卫阳外达向外达邪，此时为阳进阴退的过程，一旦达到阳胜于阴的状态则感觉发热，但是此时风寒之邪仍闭阻枢机，故渐渐枢机再闭阻时，又会出现阴进阳退之势，故而再次出现恶寒，由于少阳失枢故而将恶寒发热分开表现而为寒热往来。若表现为寒热阵发，则为寒风暂未影响其偏里之枢转之机，只是郁闭了膜理之营卫，故同一般阳经表证一样为发热恶寒并作，但毕竟会慢慢由表及里影响其枢转营卫的作用，当相火、元气郁闭到一定程度便会阳胜阴退，寒热暂退，当慢慢郁阳散尽则阴胜阳退，继而又发恶寒发热并发，其机理均为卫气被风寒郁闭。“

12、少阳为枢”对营气的枢转作用亦是该方广泛应用的原因之一，营气郁滞则发疼痛，而全身经脉、四肢百骸（病位之广，不限何经）无不需要营气的濡养，故导致其致病广泛。“少阳为枢”在里又可枢转气血出入运行。因三焦焦膜在内又邻接脏腑，故从心胸到肝胆脾胃无不受其枢转气血作用的影响，故而由少阳失枢导致的内伤病亦很多。营卫为气血之标，气血为营卫之本。而桂枝汤既可外在通营达卫，在里又可调和气血。金匮腹满寒疝宿食病脉证治第十，外台柴胡桂枝汤治心腹卒中痛者即是外受寒邪，心下、腹中突然疼痛，用小柴胡汤既可疏转气机，达邪外出，又可用桂枝汤通达气血共同达到止痛效果。亦如伤寒论中100条：伤寒,阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小

13、建中汤；不差者，小柴胡汤主之。虽无直接应用柴胡桂枝汤，但其先用小建中汤以解太阴营气不足，寒邪外受，若腹痛仍未全解，则以小柴胡汤以疏转气机而达邪外出以善后。这即是柴胡桂枝汤治疗内伤少阳疏转不利，气血失和的反向应用。综上所述，由于“少阳为枢”为营卫气血出入运行的枢机，故“少阳失枢”则可在外影响营卫敷布，在内则可导致气血郁滞。而小柴胡汤调理少阳枢转之机，桂枝汤通调营卫气血运用，二者结合巧妙的契合了“少阳失枢”影响营卫气血运行之机，故临床应用广泛且收效颇佳。2 .方效分析及其灵活加减小柴胡汤以柴胡疏转少阳之机；黄苓、半夏则针对三焦为气、津液、相火运行通路而设，人参、生姜、大枣、甘草则根据是否涉及脾虚、

14、外感风寒而随症加减；而对气血营卫的直接疏通则依靠桂枝白芍调节。临床上则可随证灵活加减，如外有风湿则加秦芜、羌活之类；如兼少阳经受风寒头痛，则可加川茸、蔓荆子等；如外受风邪，相火内郁扰营导致的风疹、隐疹，可去桂枝、白芍、党参、生姜、大枣加防风、蝉蜕、赤芍等；如内有里寒腹痛可加干姜，气机阻滞可加枳壳;胸阳不振痰湿闭阻者可加蓬白、郁金、瓜篓壳等；营血不足之腹痛可加饴糖等等灵活加减。但时时要谨记少阳半表半里者不可发汗的警告，运用桂枝等辛温药时要注意少阳郁火轻重，少阳失枢之轻重酌情加减。3本方拓展应用之医案举例导师刘英锋教授由于深谙“少阳为枢”之理，故在临床上常常可灵活应用柴胡桂枝汤辨治杂病而疗效颇佳。

15、现选取外感病案和内伤病案各一例，以加深大家对柴胡桂枝汤机理的理解及指导临床拓展运用。3.1 在外感杂病中的应用外感杂病为外感病机相对复杂的疾病，而柴胡桂枝汤主要是应用在以下：（1）内有正气不足，外有风寒湿犯表，即便普通攻补兼施亦不合适，因为补恐助邪，攻恐耗气，最好用补气助气达邪的方法，虚实兼顾，且无牵绊。其主要应用点在正气不足，而外邪不重，且虚实相当。（2）素体少阳枢机不利，因而影响营卫疏布，故易感受外邪，故其表现为里有胸胁苦满，外有恶寒甚或周身不适。肖某某，女，23。2010年1月31日就诊。主诉：夜眠汗出2周现病史：2周前出现咳嗽、咽干、咽痒，发热、耳痛、汗出，不欲去衣被，经输液等相关治疗

16、后热退、咳止。现见：夜眠时出汗、易冷醒，周身不适，精神欠佳，纳食平，腹胀既往史：胆汁反流性胃炎舌诊:舌淡红，苔白脉诊：脉弦，左寸微浮。此为处以：此为患者素胆火内郁，外受寒风（风多于寒）引动，经输液治疗后，热被苦寒直折，但少阳郁火未除，故夜眠汗出，而少阳枢机不利，外可影响营卫敷布不及，故易冷醒，周身不适，内可阻滞脾胃气机阻滞，故腹胀。因而处以柴胡桂枝汤加味，中可枢转少阳枢机，外可调和营卫，内可调理脾胃气机：柴胡10g黄苓5g桂枝10g白芍10g炙甘草6g生姜3片大枣5g浮小麦15g陈皮10g党参10g法夏10gx7剂。3.2 在内伤病中的应用由上文已知柴胡桂枝汤可应用于内伤病中少阳枢机不利导致的

17、气血不和、经气不利。病位可为少阳兼太阴、少阴、太阳。病种可向上涉及胸痹、胸闷失眠，中可涉及胃痛、胃胀、腹痛等，下可涉及膀胱气化不利，向外可影响经气不利。熊某某，男，37岁，2013年7月5日就诊。主诉：中午犯困2年现病史：近2年中午犯困，活动后减轻，有时候犯困时自觉背部热气上延，走路乏力、沉重，易出汗，稍怕冷；略有口苦，口不干不粘；上腹偏右部时有“按矿泉水瓶感”，不痛，似胀。拔火罐后留下明显淤青；食欲尚可，食量较多，二便平，寐安；以前体检常测得血压偏低，小时候经常蹲下立即起立后则觉头晕。脉诊：脉稍弦。舌诊：舌质淡红，苔薄白。西医诊断：疲劳综合征？中医诊断：郁证。证候结论：少阳气机不舒，太阳经气不畅。遂处以柴胡桂枝汤以枢转少阳气机，通达太阳经气：柴胡15g黄