二甲医院评审须知

1、医院评审须知（包含但不限于）医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：提高效率；提高质量；提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的二级综合医院评审标准实施细则（2012版）以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进

2、、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：PDCA循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA）,品管圈（QCC）、5S等。现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累

3、托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义：ADR药品不良反应、CIS临床信息系统、DDD限定日剂量、DRGs疾病诊断相关分组、HIS医院信息系统、HMIS管理信息系统、HQMS医院医疗质量监测系统、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）、QAP质量保证体系、SOP标准操作规程。现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。现场检查全面关注：人（人员：

4、资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与

5、科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前5位病种、前5位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。评审遵循的原理：PDCA循环原理：P（Plan）计划；D（Do）执行；C（Check）监管、检查；A（Action）行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个PD

6、CA循环。评审条款的等级、性质、含义:评审等级ABCD等级性质良好合格不合格等级含义后持续改进,成效良好有监管后结果有制度且能启效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA循环含义PDCAPDCPD仅P或全无现场评价达标标准项目类别一至八草基本标准条款33项核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%33项核心条款（必须100%达到C级，单项否决条款）：1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2编制各类应急预案。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工

7、作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的

8、患者实施正确的操作。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。4.8.2.1有重症医学科工作制度、

9、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。4.18.5.5有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。4.19.3.2有重点环节、

10、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。5.3.3.1优质护理服务落实到位。6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。6.8.2.1水、电、气等后勤保

11、障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。6.8.7.1消防安全管理。6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到95%。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医

12、师知晓率100%。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率100%。实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【AJ相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。AJ医务人员传染病防治知识与技能考核合格率95%,医务人员传染病处置流程知晓率95%。实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知

13、晓率95%。有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行。有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率n80%护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。管理人员对本部门、本岗位工

14、作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率A80%。护理人员知晓率100%。医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90,95%。传染病处置流程知晓率A95%。12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率A90%。二级综合医院指标参考值对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达9

15、5%。有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）95%。CT检查阳性率A60%大型X光机检查阳性率A50%重症医学科床位占医院总床位的5%,符合重症评估标准的患者40%急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日W10天院内急会诊到位时间W10分钟特需服务规模占全院服务规模W5,3,1%。继续医学教育学分完成率90%以上急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制医嘱、处方合格率A95%。术前准备制度落实，执行率A95%。涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率A95%手术核查手术风险评估执行率A95%手卫生设备和设施配置有

16、效、齐全、使用便捷。手卫生依从性A60,70,95%。洗手正确率A85,90,95%。甲级病历率A90%,无丙级病历。I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药使用比例w30%。肿瘤手术切除组织送检率100%B。手术离体组织送检率100%【A】。传染病防治知识与技能考核合格率95%。不合理处方w1%。住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%B,30%【A】住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产

17、手术除外）。标本采集、运送规范，标本合格率A95%。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。“住院病历首页”各项信息的正确率A98%。患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达A90%。B患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达A95%,在7个工作日内回归病案科100%。【A】临检常规项目W30分钟出报告。明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。平均住院日W10天。评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。如何应对评审专家的文件审查1 .科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2 .全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3 .检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4 .在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，