炎性指标及临床(药学)应用总结

1、线性指标及其意义讲课人：liu2015年7月 31 B炎Jtt指标及其意义临床常选择的实 睑室指标> WBC白细胞计数> Endotoxin 内毒素> IL-6 白介素6> IL-10 白介素口0> TNF肿瘤坏死因子> ESR红细胞沉降率> CRP C反应蛋白> Procalcitonin 降钙素原> Protein C> sTREM-1一、WBC 白细胞计数白细胞是什么白细胞计数参考值增多减少的意义白细胞随年龄增长的变化白细胞分类中性粒细胞淋巴细胞白细胞白细胞是周围血的有核细胞，通过不 同方式，不同机制消灭病原体，消除 过敏源和参

2、加免疫反应，产生抗体， 是机体抵抗病原微生物等异物入侵的 主要防线。白名田胞计数: 单位体积血液中各种白2田胞的，电数参考值: 成人4-10x 109/L新生儿15-20x 109/l6个月-2岁 n-12xlO9/L白细胞增多：10x 109/L白细胞减少： 4 x 109/L白细胞 f or j , 主要受中4生粒细胞的影响生理或病理情况下均可有变异增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒 和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱； 放化疗的影响。WBC随年龄的变化N与L的两次交叉： 6-9天N与L大致 相等；以后L上升， 婴儿期L较高. 可达70%;

3、2-3岁后L下降， N上升；4-5岁N与L基本 相等先春期与 成人基本相同白细胞分类：涂片，染色中性粒细胞（杆状核和分叶核）嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞白细胞分类计数求各种类型白细胞的比值（百分数）白 细胞分类计数参考值细胞名称比值百分比（）绝对值(x 109/L)中性杆状杖粒细胞0.010.05150.040.5(40500)中性分叶杖粒细胞0.500.70507027(20007000)喑酸性粒细胞0.0050.050.550.020.5(20500)*球性粒细胞00.010100.1(0100)淋巴细胞0200.4020400.84(8004000)单核细胞0.030.083

4、80.120.8(120800)中性粒细胞N中性粒细胞增多减少盘性感染或炎症广泛的组织损伤或坏死【急性溶血:失而急性中毒恶性肿瘤生理性下午，运动，寒冷感染性疾病血液系统疾病物理、化学因素 _单核-巨噬细胞系统功能亢进而L淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞白血病. 淋巴瑞急性传染病石茯麦嘉再生障碍性贫血拄细胞喊，少症或缺乏症等 应用肾上腺皮质激素治疗等 接触放射线等免疫然陷性疾病等原理影响因素参考值_离体抗凝血静;1后,红细胞在单位时二、红细胞沉降率-血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)啥床义血沉增快生理性病理性 血沉减慢红细胞沉降率间内沉降的速度【原理】 红细胞

5、下沉力/血浆的阻遏力 红细胞表面带负电荷（胞膜表面唾液酸）- 互相 排斥，彼此分散悬浮，下沉缓慢 血浆中白蛋白带负电荷 球蛋白与纤维蛋白原带正电荷影响因素血沉增，决的关键是红细胞之间相£斥力减刁、而 导致的缗钱状形成 血浆中各种蛋白的比例 红2田胞数量环口形态、红郅3胞宜径大义、红细胞聚集参考值1 .魏氏法 (1) <50岁：男性015mm/h,女性020mm/h。 (2) >50岁：男性020mm/h,女性030mm/h。 (3) >85岁：男性030mm/h,女性042mm/h。 (4)儿童：010mm/h2 .潘氏法：成人：男性010mm/h,女性。12mm/

6、h0临床意义-血沉增快1 ,生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、老年人、高原地区 生理性增快只能是轻度加快，可姐与生 理性贫血或血浆纤维蛋白原含量增加有关25以下轻度50以下中度100以下重度大于100极度增快2.病理性：各种炎症急性细菌性炎症 由 于血 中 急性期 反应物质 迅速增多，于感柒2 - 3天即可出现血沉增快慢性炎疵如结核病、结缔组织病、风湿热 等于活动期 血沉增快，病情好转时 血沉 减慢，非活动期血沉可正常 组织损伤和坏死： 较大手术创伤可致血沉增快 如无合并症多于2 3周内恢复正常，心肌梗塞时可 见血沉增快，并持续2 3周，而心绞痛时血沉正常 一_鉴别 恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿

7、瘤血沉每增快 可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组 织坏死、继发感染或贫血等因素有关血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验良性者血沉多正常恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常, 复发或转移时又见增快 各种原因导致的高琮蛋白血疵:如 系统性红 艇狼疮、多发4生骨髓瘤、巨跋蛋白血症、亚急性感 柒性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等 贫血： 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数 量稀少一下沉摩擦阻力减小而致增快严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚 渠，故血沉的加快并不与红细庖的减少成正比明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校 正，报告其校正后结果高胆固醇血症临床意义-血沉减慢

8、血沉减慢： 见于红细胞数量明显增多/ 减少、球形红细胞增多挂及纤维蛋白 原含量严重减低时，如严重贫血、相 对，I生及真，I生红细胞增多旌及DIC（弥漫性血 管内凝血）的晚期三、C -反应蛋白(C -Reactive Protein, CRP )1、CRP是什么2、CRP生物学特点3、CRP指导抗菌药物的合理使用4、CRP检测临床应用白细胞和C反应蛋白结合分析WBC、ESR与CRP 比较是什么急性时相反应蛋白定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生, 随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。正急性时相反应蛋白 CRPa 血清淀粉样A蛋白纤维蛋白原, “抗胰蛋白酶负急性时相反应蛋白白蛋白前白蛋白

9、转铁蛋白维生素A1结合蛋白随着恢复下降也快；敏感!L反应快速，增量大,CRP的生物学特点感染、创伤、手术等情况下快速上升，610hr明显改变 48hr (24-72 hr)到高峰， 1。21伊倍的变化半衰期67hr,较快反映病情 的变化例图：术后CRP等变化2.病毒感染没有标志性升高3.受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、 放疗和激素治疗的影响4.能关联疾病活动性：CRP上升速度、幅度及持续 时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关CRP指导抗菌药物的合理使用1.鉴别诊断病毒或细菌感染的早期2.有效监控抗菌药物的疗效3.及时确定抗菌药物的疗程4.及早发现创伤、术后并发感染术前CRP升高者

10、，术后感染发生率远高于术前CRP不高者5.监控病情炎症、创伤的严重程度病情进展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性脑中风急性心肌梗死缺血性脑中风局部梗死广泛梗死>10mg/LvlOmg/L60mg/L160mg/L独立预报指标CRP检测临床应用45 mg/l (8.5-86 mg/I病情加重但无肺炎vOJrO97 mg/l (49-145 mg/l)病情加重伴发肺炎羊膜早破>20绒（毛）膜羊膜炎36.5 ±3.4难免流产组D VluT16.1 ±3.2安胎成功组系统性红斑狼疮->60<30感染可排除严重感染白血病>100感染卜理壬术26.8 &#

11、177;17.1感染组8.2 ±7.6非感染组疾病意义CRP ( mg/1 )CRP检测临床应用疾病CRP ( mg/l )意义细菌性67.2 ± 23.6,鉴别细菌性、病毒小儿肺炎病毒性155 ± 3.8性、衣原体支原体支原体衣原体28.9 ± 7.1小儿肺炎麻疹15.8 ±8.0单纯麻疹43. 6 ±9. 0伴肺部细菌感染脑梗死（一周）3.77 ± 0.9326.01 ± 3.58无肺部感染 并发肺部感染急性阑尾炎>10062. 07 %盆腔炎85.3 ± 33.5鉴别非炎症性急腹 症白细胞和C

12、反应蛋白结合分析 白细胞、CRP均升高，以中性粒细胞升高为主：多细菌引 起的炎症（肺炎、肠炎、尿路感染等都可能） 白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，CRP不高：多病毒引 起的炎症，白细胞亦可不高，但病毒感染容易继发细菌感 染，监测血常规可能提示外周血象升高 白细胞升高，CRP不高：可能是呕吐、腹泻引起的反应性 增高，等症状好了，自然就会正常 白细胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染WBC、ESR与CRP 比较WRCRSRCRP感染时反应速度升高较慢，治疔 有效后降低缓慢2-3天后升高，至 少2-3周后才恢 复正常变化快速，几小 时即可见升高，平均8 小时增加 一倍，治愈后. 很快降至

13、正常影响因素年龄、日间变化、 妊娠与分娩、药 物等温度、贫血、血 沉管位置、异常 免疫球受白或复 合物、药物等不受年龄、生理、 免疫状态、药物 治疗等影响鉴别诊断不易鉴别细菌和 病毒感染不能鉴别细菌和 病毒感染能鉴别细菌和病 毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不 能反映疾病的活动性无相关CRP量的动态变化 与疾病的活动性 相关降钙素原PCT PCT的产生、稳定性、清除外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化 PCT临床意义细菌感染严重程度判断指导抗菌药物应用非典型病原体感染中的PCT水平脓毒症中PCT的使用PCT检测的局限性PCT作为全身严重感染标志物的优势structure of

14、PCI (adapted from Le Mcullec et al. 1984)3降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前 肽物质由116个氨基酸组成 的糖蛋白质无激素活性分子量：14.5 kDa11号染色体上 转录.降钙素原前体一内源多肽胸一 降钙素原PCT丝 降钙素的单拷贝基因甲状腺淀泡细胞细胞内特殊蛋白醉正常情况下在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统ThyroidWhite Blood CellsPerit. Macrophage SpleenLung Liver Kidney /XdrenalBrainSpinePancreasStomachSm

15、all Intestine ColonHeart MuscleSkinVisceral FatTestesControlCT降钙素生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，感染时多种组织均可产生ThyroidWhite Blood CellsPorit. Macrophages SpleenLungLiverKidney .AlrenalBrainSpinoPancreasStomachSmall BowelColonHeartMuscleSkinViszeiale Fat TestisControl SepsisMuller B. et al., JCEM 2001PCT体内外稳定性好，有利于检测。

16、血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室 温下大约下降12%,在4大约下降6% 不受以下因素影响类固醇药物* 检测不蔓采血后细菌污染的影响* 自身免疫性疾病* 年熟、性别* 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染PCT清除A未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较人，但尿液PCT/血浆PCT=1 ： 4因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染Bacterial Infection (e.g.Endotoxin)Bsuodsn A-01eEEJ2J.£Thyroida

17、l C-cell在病毒感染时，IFNM/干 扰素）大量产生，将会抑制PCT 的激活及产生因此，病毒感染时，PCT的 浓度将会保持在较低的水平Golgi apparatus0。constitutive secretion without processingAlternative synthesis of PCTfrom Christ-Crain Ft al 2005)Linscheid P, et alCrit Care Med 04; 32:1715-21Endocrinology 03; 144: 557824 & 05; 146: 2699-708外科术后、大面积创伤、烧伤等患者

18、血清PCT浓度变化此类患者一般在4872小时以内，PCT血清浓度会明显 上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感 染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般 采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时 以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT 呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染 迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症 状，建议每隔12天可进行PCT监测。细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高

19、 的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断指导抗菌药物应用PCT浓度(ng/ml)临床意义<0.050.050.10.10.250.250.50.52.02.010.0>10.0无细菌感染非细菌感染可能是局部细菌感染，不建议使用抗菌药物，624小时内复查局部细菌感染，建议使用抗菌药物严重细菌感染、脓毒症重症脓毒症重度脓毒症、脓毒性休克或MODS非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天， 敏感性仅为53%,高峰 期敏感性90%,念珠菌 血症较不显著;曲密菌的

20、 峰值延后Supp Care Can.2005:13（5）:343-6军团菌0.5（平均 13.5）敏感性86.7%Clin Microbiol Infect. 2009肺结核2 （平均 4.16）敏感性30%特异性 82%,建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原体0.5 （平均 0.2-0.96）敏感性20%,反应严重 程度梅晓华中国当代儿 科杂志2007对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis诊断预后监测匚MarkerDiagnosisPr

21、ognosisMonitoringProcalcitonin+ + + + + + +Interleukin 6+ + + + +White cell count+ + +Endotoxin+ + + +C-reactive protein+ + + +H LA-DR+ + + +Protein C+ +IL-10+ +HMG-1+ + + +无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.在一

22、次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化PCT:快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长，3 34至达峰值；快速衰减半衰期约2024小时, 且不受肾功能影响，可以 快速反尾治疔效果CRP:半衰期为19小时CRP至的升高滞后炎症活 动变化12小时左右Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519IL-6的临床意义脓毒症的早期预警指标IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高IL-6水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险脓毒症患者各种生物标志物的水平变化脓毒症中PCT的使用（ICU）PCT < 0.5ng/

23、ml表明脓毒症极其不可能PCT > 2 ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围(ng/mL)<0,52 05 <202 2.0* - <102 10全身性细菌感染升级到重度脓毒症和/或败血性休克临床评估不可能低风险确定低PCT值624小时后可能较有可能中度风险在624小时后整测PCT，然后是每日盛测高风险在6-24小时后51测PCT，然后是每日监测非常有可能非常高的风险每日测PCT德国重症学会脓毒症诊断推寻方针PCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图发热白细胞异常 低血压 其他体征厦PCT检测金、临床疑似 脓毒症PCTng/mL 。翳萍哈脓毒症。年

24、瞬05£PCTGMmL 口.24小时脓毒症。检测是否有其他炎症O.*PCTJ哂mL.后再次检测不能稿诊原因PCT1。查找感染源PCT>2ng/mL :延。是否存在器官濯注不足制“。抗生素治疔和对症治疗Jerome Pugin, ct al. 2008PCT临床意义指导脓毒症病程的监测流程图膝毒症 检泱|pcrPCT每日下 降3050%pct维持在 高水平或持 级升高每24小时检涌PG。发生新的感染。抗脓毒症治疗感染未。PCT每日下降 30-50%。带续数日A感染 控制每24小时重复 检测PCT直至 降至。.5 ng/mL12-24小时后再 次检测PCTJerome Pugin,

25、 ct al. 2008连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后严重外伤导致脓毒血症患者，生存者Example of individual casePat. MX, 23 yrs, polytrauma pationt with opon lower log fracture50P amputation of the lower leg官/呈匕细菌感染时高的灵敏 度和特异性PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）PCT best performing biomarker forbacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高改善细苗感染，脓 毒症的诊断