急性冠脉综合症临床路径

1、急性冠脉综合症临床路径一、急性急性冠脉综合症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛 （ ICD-10 ：I20.0/20.1/20.9 ）第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10 : 121.4 ）第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（ICD10 :121.0- I21.3 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -心血管内科分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社， 2009 年），不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 （中华医学会心血管病 学分会，2007 年），急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南 （中华医学会心血管病分会， 2001 年）

2、及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南1. 不稳定性心绞痛诊断满足： a. 临床发作特点： 表 现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速缓解。 b. 心电图表现：胸痛发作时相邻两 个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。 c. 心肌损伤标记物不升高或 未达到心肌梗死诊断水平。2. 非 ST 段抬高性心肌梗死诊断满足： a. 缺血症 状（缺血性胸痛大于 15 分钟，含服硝酸甘油缓 解不明显） ，b. 心电图变化提示有新的心肌缺 血，即新的 ST-T 动态演变（新发或一过性 ST 压低0.1mV,或T波倒置0

3、.2mV ）。c.心肌标 志物升高达到心肌梗死诊断水平。3. ST 段抬高性心肌梗死诊断满足： a. 持续剧烈胸 痛30 分，含服硝酸甘油（ NTG ）不缓解； b. 相邻两个 或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv； c.心肌损伤 标记物（肌酸激酶 CK、CK 同功酶 MB 、心肌特异的肌 钙蛋白 cTNT 和 cTNI 、肌红蛋白）异常升高（注：符 合前两项条件时，即确定诊断为 STEMI ，不能因为等 待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始） 。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南 - 心血管内科分册（中华医学会编著， 人民 卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST

4、段抬高性心肌梗死诊 断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年），急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南 （中华医学会心血管病分会， 2001 年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1. 非 ST 段抬高急性冠脉综合症的危险分层：根据患者TIMI 风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、 心肌缺血 持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果， 分为低、 中、高危三个组别。2. ST 抬高急冠静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征） ： 无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是 发病时间w 3小时的患者； 无条件行急诊 PCI； PCI 需延误时间者（door-to-balloo

5、n time90 分 钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（ door-to needle time）30 分钟。3. 一般治疗 卧床休息（ 1-3 日）和吸氧 持续心电、血压、血氧饱和度监护 饮食和通便 （STEMI患者必备治疗）4. 药物治疗 抗缺血治疗（硝酸酯、吗啡、B受体阻滞剂、钙 抗剂） 抗血小板治疗（阿司匹林 +氯吡格雷） 抗凝治疗（肝素或低分子肝素） 调制治疗（他汀类） ACEI 用于左心室收缩功能障碍或心力衰 竭、高血压，以及合并糖尿病的非 ST 段抬 高急冠患者或伴肺淤血， LVEFk 40%的前壁STEMI 患者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用

6、ARB治 疗。 中成药（四）标准住院日为： 10-14 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：I20.0/20.1/20.9 不稳定性心绞 痛疾病编码、 ICD-10：I21.4 急性非 ST 段抬高性心肌梗死疾病编码 或ICD10: 121.0-121.3 急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2. 除外主动脉夹层、 急性肺栓塞等疾病、 心包炎等疾病 或严 重机械性并发症者；3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）入院检查项目。1. 必需的检查项目:（ 1 ）血常规 +血型、尿常规 +酮体、大便

7、常规 +潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血清心 肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2. 根据患者具体情况可查:（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;（2）24 小时动态心电图、心脏负荷试验；（ 3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者） 。（七）选择用药。1. 双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林 +氯吡格雷。2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3. 抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）B受体阻滞剂：无禁忌证者 24小时内常规口服。（

8、2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定 后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量B受体阻滞剂后仍有缺血症状或高 血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血 时，可静脉注射吗啡。5. 抗心律失常药物。6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病的非ST抬高急冠患者或伴肺淤血，LVE邑40%勺前壁STEMI患者。如无禁忌症或低血压，应在 24小时内口服。不能耐受者可选用 ARB治疗。8. 其他药物：（中成药）（八）必要

9、的住院复查项目（九）出院标准1. 生命体征平稳；2. 血液动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心功能稳定；5. 心肌缺血症状得到有效控制 十）变异及原因分析1. 病情危重。2. 出现严重并发症。、急性冠脉综合症临床路径表单适用对象：第一诊断为急性冠脉综合症(ICD-10 : I20.0/20.1/20.9 )、(ICD-10 : 121.4 )或(ICD10： I21.0- I21.3)性别： 年龄：门诊号:住院号:发病时间：年月日时分溶栓开始时间:年月-日时分出院日期：年月日,标准住院日10-14天患者姓名:到达急诊科时间： _年_月_日_时_分 住院日期：_年_月_日实际住院日：天时间住院第

10、1天(CCU住院第2天(CCU住院第3天(CCU)主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图监护、急救和常规药物治疗密切观察、防治并发症完成病历书写和病程记录上级医师查房：诊断、 鉴别诊断、危险性分 层分析、确疋诊疗方案预防感染(必要时)实验室检查对心梗患者评价梗死范围和心功能继续重症监护观察患者病情变化上级医师查房：效果评 估和诊疗方案调整完成病历书写及上级医 帅查房记录继续急性冠脉综合症常 规药物治疗继续重症监护心电监测上级医师查房完成病程记录继续和调整药物治疗确定患者可否转出 CCU 转出者完成转科记录低危患者在观察期间未 再出现心肌缺血及左心 衰竭

11、的临床表现，可留院 观察24-48小时后出院重占八、医嘱长期医嘱：急性冠脉综合症护理常规病危通知 一级护理流食或半流食吸氧卧床保持大便通畅低分子肝素1周左右 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI （不能耐受者可选用 ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（必要时）中成药治疗临时医嘱：心电图、胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查血清心肌标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、肝功能、肾功能糖化血红蛋白长期医嘱：急性冠脉综合症护理常 规 一级护理卧床或床旁活动半流食或低盐低脂普食重症监护保持大便通畅药物治疗同前

12、 临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长期医嘱：急性冠脉综合症护理常 规 一级护理卧床或床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅药物治疗同前 临时医嘱：心电图心肌损伤标志物主要 护理 工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动配合急救和诊疗生活与心理护理指导恢复期康复和锻炼生活与心理护理康复和二级预防宣教办理转出CCU事项病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：心功能和治

13、 疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症复查相关检查心功能再评价治疗效果、预后和出院评估通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项， 预约复诊日期将“出院总结”交给患者通知出院处如果患者不能出院，在病程记 录中说明原因和继续治疗重占八、医嘱长期医嘱：急性冠脉综合症护理常规二级护理床旁活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调 整长期医嘱：急性冠脉综合症护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：心电图、超声心动图、胸片血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱：改善生活方式低盐低脂普食适当运动控制高血压、高血脂、糖尿病 等危险因素定期复查出院带药：B 受体阻滞剂