住院患者营养风险筛查评估表

1、。住院患者营养风险筛查评估表姓名性别年龄岁科室床号ID入院日期：年月日；评分日期年月日营养一般状况评定身高cm 体重kg 体型 正常 BMI ： 18.5-24.9消瘦 18.5 超重 24；肥胖 28 神智 : 清醒；昏迷皮肤弹性 : 正常差 ; 黄疸 : 有无 ; 水肿 : 有无毛发 : 正常 ;灰暗 ;黄 ; 稀; 干; 食欲: 正常 差膳食摄入调查：较平时减少 25-50%； 51-75%； 76-100%； 无摄入； 胃管饲实验室指标 : 红细胞 *10 9/L ；血红蛋白 g/L ；总蛋白 g/L ；白蛋白 g/L ；血糖 mmol/L ；尿素氮 mmol/L ；肌酐mol/L ；

2、血尿酸mol/L( 一 ) 临床诊断：评分 0 分 - 营养需要无需增加：脑供血不足；脑意外饮食正常；糖尿病无并发症；冠心病；感染性疾病无发热； 轻症癫痫；痛风症；老年前列腺病；急性肾炎；高血压 / 高血脂 ；评分 1 分 - 营养需要量轻度增加：脑血管意外后遗症；帕金森综合征；病毒脑炎，脑出血；慢阻肺 COPD；慢性充血性心衰；脑意外并肺部感染; 慢性胃肠炎；消化性溃疡/ 出血；糖尿病有并发症; 活动性乙型肝炎 ；肝硬化代偿期 ；感染并发热 ； 慢性肾炎 ；胰腺炎 尿毒症肾功代偿/ 不全；一般恶性肿瘤 ；甲亢 ；结核病 评分 2 分 - 营养需要量中度增加：脑出血/ 脑梗塞 / 颅内感染 /

3、 癫痫 / 慢阻肺昏迷；重症胰腺炎 ;脑意外 / 肝硬化并消化道出血 ；重症肝炎 ；肝硬化失代偿期；长期血液透析；肾病综合症；尿毒症失代 / 终末期；充血性心衰并昏迷；糖尿病酮症昏迷/ 肾功衰竭 ; 血液恶性肿瘤 ；评分 3 分 - 营养需要量重度增加：重症肺炎( 上呼吸机 ) ；肝性脑病并昏迷；肿瘤恶液质期 ；多器官功能衰竭 ; 脑血管意外 / 感染 / 肾衰竭 / 糖尿病并多器官功能衰竭( 上机 ) ；* 疾病评分： 0分 1分 2分 3分( 二 ) 营养受损评分1、人体测量： 体质指数（ BMI = 体重 kg/ 身高 m2） _ kg/m 2 (BMI<18.5 kg/m2 ；卧

4、床或水肿者如果白蛋白 30g/L ，评 3 分，否则0 分 )* 小结：分2、 近期 (1 3 个月 ) 体重是否下降？ ( 是, 否) ；若是体重下降 _Kg, 体重下降 >5%是在-可编辑修改-。3个月内（ 1 分）2个月内（ 2 分）1 个月内（ 3 分）* 小结：分3、一周内进食量是否减少？( 是，否 );如果减少，较从前减少 25-50%（ 1 分） 51-75%（ 2 分）76-100%（3 分）* 小结：分* 营养受损评分 0 分 1 分 2 分 3 分（注 : 上述 3 个* 小结评分中取1 个最高值）( 三) 年龄评分（ 70 岁为 1 分，否则为 0 分） 0 分 1 分营养风险总评分 : 分（ 疾病评分营养受损评分年龄评分）注： 3 分提示存在高度营养风险高营养风险管理措施：告知管床医生请营养科会诊； 鼓励患者接受肠外或肠内营养支持治疗； 进行营养宣教，指导合理膳食； 保持原饮食方案，定期复查评估； 其他营养干预方案；营养科电话： 8725290医师 / 技师 /