洛阳市劳动能力鉴定确认审批表

1、洛阳市劳动能力鉴定确认（审批）表鉴疋人姓名张三性别男身份证 号 码410XXXXXXXXXXX一寸 近期 免冠 照片参加工作时间19XX年X月X日缴费年限30年病退类别病退退职所患 疾病胃癌所住 医院河科大第一附属医院联系人张XX与被鉴定人 关系父子联系电话XXXXXXXXXXX家庭住址洛阳市西工区 XX小区XX栋XX门需提供的材料个人 承诺书单位 承诺书个人 申请书身份证复印件花名 册残疾证复印件单位公 示证明诊断 证明病历 复印件f病案号提交份数1病历总页数10参保信息社 保 编 码个人编码个人社保编号缴费1年限开始 时间个人参保状态正常单位编码（经办机构填写）终止 时间欠费单位 初审 及

2、公 示后 意见（经办机构填写）主管领导：经办人：联系电话：（盖章）年月日报送单位意见（经办机构填写）报送人：联系电话：（盖章）年月日身 份识别本人（亲属）签字及指印：无需填写审核人签字：年月日查 体 及 诊 断 意 见鉴定专家签字：年月日专家组意见鉴定专家组长签字：年月日劳鉴根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发动定 能结 力论20028号）标准，被鉴定人的鉴定结论为：年（盖章）月日.1、用黑色钢笔或中性笔填写，字迹工整清楚；2、此表所有空格必须由申请人填写，无内容的填写“无”;3、此表用于病退劳动能力鉴定，一式一份，由劳动能力鉴定机构存档附件2:病退休（职）鉴定个

3、人诚信承诺书申请人姓名：张三，身份证号码： XXXXXXXXXXX我已仔细阅读洛阳市职工病退鉴定告知书及有关鉴定标准， 理解其内容，符合申报条件。我郑重承诺：本人所提供的个人信息、 证件、病历复印件、诊断证明等材料真实、准确，并自觉遵守劳动能 力鉴定的各项规定，诚实守信、严守纪律，绝不弄虚作假。对因提供 有关病历材料不实或违反劳动能力鉴定纪律规定所造成的后果，本人 自愿承担相应的法律责任，三年内不再申请病退鉴定。申请人签名（指印）：张三XXXX 年XX 月XX 日附件3:病退休（职）鉴定告知书1、病退鉴定是执行国家标准的技术性行为 ,不属于行政审批。病退鉴定依据标准为职工 非因工伤残或因病丧失

4、劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发【2002】8号）。2、因病停止工作医疗期满或非因工致残医疗终结，病情符合职工非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）完全丧失劳动能力条件的职工可以申请病退鉴定（3、因为病退鉴定标准规定较高，只有少数人符合完全丧失劳动能力条件。恳请您在报名参加鉴定前一定要认真了解鉴定标准，必要时咨询有关医疗专家，真正理解其内容。谨慎报名，以免给您带来经济损失。4、请您保证所提供的个人信息、证件、病历复印件、诊断证明等材料真实、准确，并 自觉遵守病退鉴定的各项规定，诚实守信、遵守纪律。对因提供有关病历材料不实或违反鉴 定纪律规定，弄虚作假所造成的后果， 本人要承担

5、相应的法律责任。5、请您按劳动能力鉴定中心安排的时间准时到达指定地点接受检查和鉴定。 身份证、鉴定费收据、病历资料和检查费备用。在鉴定时携带6、鉴定前可以申请与当事人有利害关系的工作人员和鉴定专家回避，但不允许挑选鉴定专家为自己鉴定。7、服从工作人员引导， 凭身份证领取鉴定档案，按顺序参加鉴定， 在鉴定现场不得拥挤、吵闹。8、鉴定体检时应如实向鉴定专家陈述病情，主动配合专家检查，按专家要求做必要的 辅助检查，缺少辅助检查结果将会影响您的鉴定结论。9、请申请人亲笔抄录以下文字：“本人已经仔细阅读以上告知，自愿报名参加病退鉴定，承担由于本人行为造成的一切后果”。本人已经仔细阅读以上告知，自愿报名参

6、加病退鉴定，承担由于本人行为造成的一切后果。告知人:申请人签名：张三时间:时间：XXXX年XX月XX日附件4:病退休（职）鉴定单位诚信承诺书洛阳市劳动能力鉴定委员会：我单位按照洛阳市关于加强职工因病退休（退职）鉴定工作管理的通知要求，已对我单位职工 申请因病退休（退职）鉴定，提交的病历资料和患病情况进行了审核，按规定进行了公示。并对该职 工告知了劳动能力鉴定须知及有关鉴定标准。我单位郑重承诺： 所提供的该职工个人信息、证件、病历复印件、诊断证明等材料真实、准确。对因提供有关病历材料不实所造成的后果，愿承担相应的责任。单位负责人签名：单位盖章附件5 :洛阳市病退休（职）劳动能力鉴定人员申报花名册申报单位：所属县（市、区）：所属行业或主管部门:编号单位名称姓名性别出生年月参加工作时间退休或退职申报疾病所住医院病案号医保IC卡号检查科别身份证号码12345678910111213说明：1、此表由申报单位填写1-13栏。2、第12栏检查科别：神经内科，神经外科，精神科，骨科，心内科，呼吸内科，内分泌科，肿瘤科，烧伤科，眼科，耳