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医疗事故技术鉴定专家库成员申请审批表姓 名汉语拼音性 别民 族党 派出生日期 年 月 日专业技术职务任现技术职务时间(年)研究生导师否 / 硕导 / 博导学 位学科专业是否省医学会个人会员是 否工作单位及行政职务详细通讯地址邮政编码传 真单位电话家庭电话手 机电子信箱工作情况在职 返聘健康情况现在任哪一级医疗事故技术鉴定组织成员:   国内外学术团体任职:  专科分会推荐意推荐学会(分会)见领导签字:学会印章 年 月 日本人是否同意参签名: 年 月 日加所在单位意见领导签字:单位印章 年 月 日广东省医学会审批领导签字:单位印章意见 年 月 日备被推荐的专家库成员需上报由单位盖章的专业技术职务资格证书的复印件1份注

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