监理示范表式(四版)

1、 A1工程开工报审表工程名称： 年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A1 致：常熟市诚信工程建设监理有限公司（监理单位） 我单位承担的 年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套 工程/分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容： 工程施工组织设计（A3.1 1- ） 工程用材料和设备（A3.3 1- 、A3.3 2- 、A3.3 3- ） 施工用大型机械设备（A3.4 1- ） 首道工序的分项施工方案（A3.5 1- ） 施工测量（A3.7- ） 申请于 2011 年 12 月 16 日开工，请核准。附件： 1、项目经理部到岗人员情况一览表及有关证件。 2、进场

2、材料、设备名称、数量、规格、性能一览表。3、工长与特殊工种的姓名、职称、上岗证一览表及有关证件。 4、施工合同对以上3条内容的对应要求。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 同意。 不同意。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注： 1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。 2、建设单位应已取得建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。 江苏省建设厅监制 A2.1工程进度计划报审工程名称： 年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A2.1 致：常熟市诚信工程建

3、设监理有限公司（监理单位） 兹报验 年 月 日至 年 月 日的： 1工程总进度计划。 2工程月进度计划。 3 幕墙、铝合金窗专项进度计划附件： 1、总进度计划表。 2、3、4、5、 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注： 月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。 江苏省建设厅监制A2.2延长工期报审表致：苏州中润建设管理咨询有限公司（监理单位）根据施工合同条款 第二部分第三项第13 条的规定，由于下述原因，我方申请工程

4、延期，请予以批准。附件：1、 工程延期的依据及工期计算： 由于2月15号以来连续雨天至今，致使外立面幕墙施工停工，使整个工程施工进度被迫往后延迟；雨天累计15天；根据苏州气象报道今后数日仍将持续雨天，后续工期延误时日仍无法确定。申请延长工期 15 天。2、 证明材料：承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见：根据施工合同条款 的规定，你方提出的工期延长申请经我方审核： 不同意此项申请。 同意此项申请，工期延长 天。同意/不同意工期延长的理由及计算： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：项目监理

5、机构一般应在自收到本报审单之日起14日内回复。工程名称：吴城分局办公楼局部修缮改造工程 编号：A2.2 江苏省建设厅监制A3.1施工组织设计/方案报审表工程名称： 年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A3.1 致： 常熟市诚信工程建设监理有限公司（监理单位）兹报验： 1工程施工组织设计 2 分部（子分部）/分项工程施工方案 3 特殊工程专项施工方案 4 施工用大型机械设备 5 本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。 附件： 1总施工组织设计 2 方案 3 方案承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位

6、签收人姓名及时间专业监理工程师审核意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 江苏省建设厅监制 A3.2施工安全生产管理体系报审表工程名称： 年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A3.2 致：常熟市诚信工程建设监理有限公司（监理单位）兹报验： 年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套 工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部/单位安全生产负责人已批准。附件：1、 施工单位安全生产许可证。2、 安全生产责任制度、安全生产教

7、育培训制度和安全生产管理制度。3、 安全施工方案、安全事故应急预案。4、 项目部安全生产组织机构，项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审核意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 江苏省建设厅监制A3.3材料（构配件）、设备进场使用报验单工程名称：年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A3.3 致：常熟市诚信工程建设监理有限公司（监理单位） 兹报验： 1

8、材料进场使用。 2构配件进场使用。 3工程设备进场使用/开箱检查。 4名称： 电渣压力焊 采购单位： 十四化建 拟用部位： 主体一层 附件（共 页）： 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 生产许可证、出厂合格证、质保书。 检测报告、复试报告。 其它有关文件。本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 同意 不同意 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在

9、复试合格后签批。 2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。 江苏省建设厅监制A3.4施工起重机械设备进场/使用报验单工程名称： CG3项目 编号：A3.4 致： 常熟市诚信工程建设监理有限公司 （监理单位） 兹报验： 根据工程需要， CG3项目 工程（单位/分部）拟使用 塔式起重机械，型号QTZ-40 起重机械设备，请核查审核。附件（共 页）：设备进场： 1 设备清单（如名称、产地、规格、数量等）。 2 设备生产许可证、出厂合格证、质保书。 3 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。 4 设备安装、拆卸施工方案。 5 设备专业检测单位的资质和人员的资格。设备使用： 1 专业检测单位检测报告、复

10、试报告、合格证。 2 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。 3 设备操作人员的上岗资格。 4 设备操作和维护保养管理制度。本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 同意进场。 不同意进场。 同意使用。 不同意使用。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 1、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场、使用均必须向监理机构报验。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试、检测

11、合格才能使用的，应在复试、检测合格后签批。 江苏省建设厅监制A3.5工序质量报验单工程名称：年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 A3.5 致：常熟市诚信工程建设监理有限公司（监理单位） 兹报验： 1地基与基础 2主体结构 3建筑装饰装修 4建筑屋面 5建筑给水、排水及采暖。 6建筑电气 7智能建筑 8通风与空调 9电梯 10建筑节能 子分部/分项/检验批名称： 砼配合比、施工 部位： 1-7轴承台地梁 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包

12、单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人： 日期： 监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制A3.5工序质量报验单（通用）工程名称： 编号：A3.5 致： （监理单位） 兹报验： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12验收时间： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检

13、工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人； 日期： 监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制A3.6分包单位资格报审表工程名称： 编号：A3.6 致： （监理单位） 根据工程需要

14、，我方拟选择 （分包单位）进行本工程 （分包工程名称/分包内容）的施工，该部分合同价款为 （大写）元。 分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。附件： 1 分包单位资质材料。 2 分包单位业绩材料。 3 专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。 4 安全生产许可证。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见： 同意 不同意专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 同意 不同意 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注： 承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。 江苏省建设厅监

15、制A3.7施工测量报验单工程名称： 编号：A3.7 致： （监理单位） 本项目经理部届时将完成 的测量工作，完成自检，测量成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。 本次报验内容系第 次报验。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理核验结果及结论：1、收到施工相应测量资料共 页，收到时间： 。2、 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制A3.8混凝土浇筑报审表工程名称：年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A3.8 致：

16、常熟诚信监理公司 （监理单位） 本工程 1-7轴承台地梁 部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过， 1 土建工序质量报验单 （A3.5 - ） 2 安装工序质量报验单 （A3.5 - 、A3.5 - ） 3 混凝土浇筑施工方案报审表 （A3.1 - ） 浇筑的准备工作已就绪，申请于 11 月 6 日 10 时至 月 日 时浇筑混凝土，请批准。水泥认可单号商黄砂认可单号商石子认可单号品添加剂认可单号品砼配合比单号砼砼设计坍落度砼砼预计浇筑量施工值班负责人朱大朝砼设计强度值浇筑方案人料机准备情况商品砼相关资料江苏鑫砼承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间

17、承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 同意 不同意 专业监理工程师（土建）： 日期： 专业监理工程师（安装）： 日期： 总监理工程师： 日期： 项目监理机构（章）： 注：1、承包单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。 2、使用商品混凝土的，可不填写水泥认可单号，黄沙认可单号，石子认可单号、添加剂认可单号，但必须提供商品混凝土生产合格证。 江苏省建设厅监制A3.9施工安全专项方案报审表工程名称： 塔园路外立面改造工程 编号：A3.9 致：苏州中润建设管理咨询有限公司（监理单位） 兹报验： 1 基坑支护与降水工程专项施工方案 2 土方开挖工程专项施工方案 3 模板工程专项施工方案 4 起重

18、吊装工程专项施工方案 5 脚手架工程专项施工方案 6 拆除、爆破工程专项施工方案 7 其它危险性较大的工程专项施工方案本次申报内容系第 1 次申报，申报内容施工企业技术负责人批准。附件：1、 脚手架搭设方案。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注： 承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。 江苏省建设厅监制A4.1工程计量报审表工程名称： 吴城分局办公楼局部修缮改造工程 编号：A4.1 致：苏州中润建设管

19、理咨询有限公司（监理单位） 兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的 室内外装饰180.8984万元 合格工程量，请予核查。类别： 1 合同内工程量 2 变更工程量附件： 1 计算书和说明书共 页。 2 变更通知单（B2 - ）。 3 设计变更等其他变更依据。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之起7日内予以计量。 江苏省建设厅监制A4.2工程费用索赔报审表工程名称： 编号：

20、A4.2 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） 元，请予批准。 索赔的详细理由和经过：索赔金额的计算：附件： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见：根据施工合同条款 条的规定，你方提出的费用索赔申请经我方审核： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注： 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。 江苏省建设厅监制A4.3工程款支付申请表工程名

21、称： 吴城分局办公楼局部修缮改造工程 编号：A4.3 致：苏州中润建设管理咨询有限公司（监理单位） 我方本期完成了 2008年12月10日至2009年2月20日室内外装饰 工作，工程量（款）为 180.8984万元 ，按施工合同的规定，应扣除 54.2695 万元，本期申请支付该项工程款共（大写） 壹佰贰拾陸万陸仟 元，（小写： 126.6万元 ）。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。附件： 1 工程计量报审表（A4.1 - ） 2 工程费用索赔报审表（A4.1 - ） 3 计算方法： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 江苏省

22、建设厅监制A4.4 工程安全防护措施费使用计划报审表工程名称： 吴城分局办公楼局部修缮改造工程 编号：A4.4 致：苏州中润建设管理咨询有限公司（监理单位）我方依据承包合同第 、 、 条款约定申报 工程安全防护措施费用使用计划，请予以审核。附件：1、 工程安全防护措施费用使用计划2、 计算方法： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅监制A5监理工程师通知回复单（ 类）工程名称： 吴城分局办公楼局部修缮

23、改造工程 编号：A5 4 致：苏州中润建设管理咨询有限公司（监理单位） B2 4 - 090223 号监理工程师通知单（ 安全文明 类）的内容完成情况如下（逐条对应写明）：1、脚手架验收已经组织验收，验收完毕后，进行挂牌。2、幕墙施工电焊焊渣问题，进行了整改，使用水泥压力板进行防火措施3、对个别高处作业人员进行教育，已经佩戴好安全带4、现场机械合用开关现象进行了整改 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注： 监理工程师通知回复单分类为：进度控制类（A5

24、1）、质量控制类（A52）、造价控制类（A53）、安全文明类（A54）、工程变更类（A55）。 江苏省建设厅监制A6 工程复工报审表工程名称：年产3200吨氟橡胶项目CG3装置区及室外配套工程 编号：A6 致： 常熟市诚信监理公司 （监理单位） 根据 B1- 号工程暂停令要求，我方暂停了 部位（工序）的施工，现已完成要求的各项整改工作，自检符合要求，具备复工条件。请予以核查批准。整改措施及结果如下/附后：春节放假后，于2012年2月1日（年初十）进行复工，请批准。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 项目监理机构（

25、章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅监制A7工程竣工报验单工程名称： 编号：A7 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，竣工资料自检完整，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见：经（预）验收，该工程1、 符合/不符合设计文件要求；2、 符合/不符合施工合同要求；3、 竣工资料符合/不符合要求；4、 需整改的内容： 综上所述，该工程竣工预验收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 注：项目监理机构一般应自收到本报验单之日起14日内回复。 江苏省建设厅监制A7单位/分部工程竣工报验单工程名称： 编号：A7 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，竣工资料自检完整，经自检合格，请予以检查和验收。附件：1、承包单位验收报告。2、工程实体质量验收资料。3、观感质量验收资