卫生行政执法文书目录及式样

1、卫生行政执法文书目录1产品样品采样记录2非产品样品采样记录3产品样品确认书4技术鉴定委托书5检验结果告知书6卫生监督意见书7责令（限期）改正通知书8卫生行政控制决定书9卫生行政控制处理决定书10抽样取证决定书11抽样取证物品处理决定书12查封（扣押）决定书13查封（扣押）处理决定书14当场行政处罚决定书15卫生行政取缔决定书16封条17案件受理记录18立案报告19案件移送书20现场检查笔录121现场检查笔录223询问笔录24证据先行登记保存决定书25证据先行登记保存处理决定书26现场照片（图片、影像资料）证据27相对人提供材料通知书28案件调查终结报告29合议记录30案件处理内部审批表31行政

2、处罚事先告知书32陈述和申辩笔录33行政处罚听证通知书34听证笔录35听证意见书36案件集体讨论笔录37行政处罚决定书38执法文书送达回执39罚没物品处理记录40涉案物品清单41结案报告 卫 生 行 政 执 法 文 书编号： 产品样品采样记录 被采样人： 采样地址： 采样目的：采样时间 年 月 日 时 分 采样方法： 样品名称生产或进口代理单位样品规格生产日期或批号采样数量代表数量包装状况或储存条件备注：被采样人签名： 卫生执法人员签名 卫生行政机关并盖章 年 月 日 年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。卫 生 行 政 执 法 文 书编号： 非

3、产品样品采样记录 被采样人：采样地点： 采样目的：采样时间 年 月 日 时 分采样方法：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名： 卫生执法人员签名 年 月 日 年月日 卫生行政机关并盖章备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。卫 生 行 政 执 法 文 书产品样品确认告知书文号： ：本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为 生产（进口代理），地址为 ，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派

4、员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：卫生行政机关名称并盖章年 月 日 备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交确认人。 卫 生 行 政 执 法 文 书技术鉴定委托书 文号： ：本机关为卫生行政案件调查或者监督抽检的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定。委托事项如下：联系人： 卫生行政机关名称并盖章电话： 年 月 日 ：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品件，有关资料件。 受委

5、托单位名称并盖章 年 月 日 备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。卫 生 行 政 执 法 文 书检验结果告知书 文号： ： 本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起十日内提出书面复核申请，并申明理由。微生物检验结果不作复检。特此告知。附件：联系地址：邮政编码：联系电话：联系人： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。卫 生 行 政 执 法 文 书编号：卫生监督意见书 被监督人 法定代表人负责人地 址 联系电话

6、卫生监督意见：被监督人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 责令（限期）改正通知书 文号： ： 本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 依据 ，现责令你（单位）对以上问题 改正，逾期不改正的，本机关将依法查处。联系人： 电 话： 地 址： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 卫生行政控制决定书 文号： ： 鉴于 原因，根据 的规定，本机关决定对下列物品

7、或场所进行行政控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式 如不服本控制决定，可在收到之日起60天内依法向 申请行政复议或在三个月内向 人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：卫生行政控制处理决定书 文号 ：本机关于 年 月 日作出的 号卫生行政控制决定书，对你（单位）的有关物品或场所作出了行政控制决定，经研究，现决定依法 。特此通知。 当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第

8、二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 抽样取证决定书 文号： :你（单位）因 行为，违反了 的规定。依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品予以抽样取证。附：抽样取证物品清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：抽样取证物品处理决定书文号： ：本机关于 年 月 日向你（单位）作出抽样取证通知书（ ），对 等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴

9、定）结果，依照 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理： 。附：抽样取证物品处理清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 查封（扣押）决定书 文号： ：因你（单位）涉嫌 一案，依据 之规定，本机关决定对你（单位）下列物品予以查封（扣押）。查封（扣押）物品存放于 ,在此期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿。如你（单位）对本行政强制措施不服，可以在收到本通知书之日起60天内向 申请行政复议，也可以在收到

10、本通知书之日起三个月内直接向 人民法院提起诉讼。附：查封、扣押物品清单名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 查封(扣押)处理决定书 文号： ：本机关于 年 月 日对你（单位）的物品实施查封（扣押）措施。现根据调查处理结果，决定对你（单位）被查封（扣押）的物品，自 年 月 日起解除查封(扣押)措施。其中应退还你（单位）的物品，请于 年 月 日前到 领取。逾期不领取的，本机关将依照有关规定予以处理。附：查封、扣押

11、处理物品清单 名 称生 产 单 位规格型号生产日期数量当事人签名或盖章： 年 月 日行政执法人员： 、 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书编号：当场行政处罚决定书 ：本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为： 以上行为有为证。 上述行为已违反了 之规定，现依据 规定 ，决定予以你（单位） 的行政处罚。同时责令改正违法行为。罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 ，地址。逾期不缴纳罚款的，依据行政处罚法第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日

12、起60日内向或 人民政府申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 本决定书于 年 月 日 收到，卫生执法人员签名 卫生执法人员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。 当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交被处罚人。 卫生行政执法文书编号：卫生行政取缔决定书文号： ：你（单位） 的行为，违反了 的规定，依据 的规定，本机关决定予以取缔，具体措施如下： 如果你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书

13、之日起60日内向 依法申请行政复议或3个月内向 人民法院提起行政诉讼，但不影响本决定的执行。当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章： 年 月 日 年 月 日 备注：本通知一式两联，第一联送当事人，第二联卫生行政机关留存。 封 条 封至年月日 卫生行政机关名称并盖章年月日 年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书案件受理记录 案件来源： 案发单位（人）:受理时间 年 月 日时分案情摘要：处理意见： 经办人签名： 年 月 日负责人意见： 负责人签名： 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书立 案 报 告当事人：案件来源： 受理时间：发案时间： 发案地点：案情摘要：经初步审查，当事人的行

14、为违反了 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名： 年 月 日负责人审批意见： 负责人签名： 年 月 日 卫 生 行 政 执 法 文 书案 件 移 送 书 文号： ：本机关于 年 月 日受理的 案件，因为 ，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。 附：1.案件有关材料 件：（1）（2）(3)2.移送案件涉案物品清单 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。卫 生 行 政 执 法 文 书 现场检查笔录 第 页共 页 当事人姓名： 住址： 身份证号码： 性别： 民族： 联系电话：许可

15、证件名称及号码： 许可事项：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生执法人员 、 出示执法证件后，在 陪同下依法进行检查。检查记录如下：被检查人签名： 卫生执法人员签名 年 月 日 年月日卫 生 行 政 执 法 文 书 现场检查笔录 第 页共 页 当事人名称： 地址： 法定代表人： 职务： 联系电话：许可证件名称及号码： 许可事项：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生执法人员 、 出示执法证件后，在 陪同下依法进行检查。检查记录如下：被检查人签名： 卫生执法人员签名 年 月 日 年月日卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 页共 页被

16、询问人：询问机关：询问时间 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：卫生执法人员 、 出示证件后，依法进行询问调查。询问内容如下： 被询问人签名：卫生执法人员签名 年 月 日 年 月 日卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：证据先行登记保存决定书 文号： ：因你（单位） 的行为，涉嫌违反了 的规定，为防止证据灭失或以后难以取得，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。附：先行登记保存证据物品清单名 称生 产 单 位规格型号生产

17、日期数量当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行 政 执 法 文 书编号：证据先行登记保存处理决定书 文号： ：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对本机关年月日作出的号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。卫 生 行 政 执 法 文 书编号： 现场照片（图片、影像资料）证据取证人： 取证地点： 取证时间：说明反映的问题：确认人： 确认

18、时间：卫 生 行 政 执 法 文 书 相对人提供材料通知书 ： 本机关在调查 案件时，需要查询 ，根据 规定，请你（单位）协助提供如下相关材料：请你（单位）于 年 月 日前，将上述资料送交本机关。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：当事人签收： 卫生行政机关并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本通知一式二联，第一联送当事人，第二联卫生行政机关留存卫 生 行 政 执 法 文 书案件调查终结报告 当 事 人：案 由：承办机构：承 办 人：案情及违法事实：相关证据：争议要点：处理建议：承办人： 年 月 日 承办机构负责人意见：负责人签名： 年 月 日卫生行政机关负责人意见：负责人签名： 年 月 日

19、 卫 生 行 政 执 法 文 书 合 议 记 录 第 页共 页 案由：合议主持人：参加合议人员：合议时间年月日时分至时 分合议地点：违法事实：相关证据：处罚依据：合议过程记录：合议结论：合议人员签名： 记录人员签名： 卫 生 行 政 执 法 文 书案件处理内部审批表文书名称及文号：事实理由及依据承办人意见：签 名： 年 月 日 承办机构负责人意见：负责人签名： 年 月 日 卫生行政机关法制机构负责人意见：负责人签名：年 月 日 卫生行政机关负责人意见：负责人签名：年 月 日 卫 生 行 政 执 法 文 书行政处罚事先告知书文号 ：根据 ，本机关于 年 月 日对你（单位） 的行为予以立案调查。现

20、已查明，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为你（单位）的上述行为违反了××法第×条第×款第×项关于“”的规定，已构成违法。具体有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。（如有从重、从轻、减轻或者其他有裁量幅度的处罚等情形的，应进行描述并阐述理由和依据）。现依据××法第×条第×款的规定，拟对你（单位）作出如下行政处罚：1、x x x2、x x x（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条、第三十二条的规定，如你（单位）对本机关上述认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等有异议的，可在 年 月 日前提出书面陈述、申辩意见，或到 进行陈述、申辩。其中对你（单位）拟作出 （符合听证条件的处罚种类、幅度） 的行政处罚，符合听证条件，根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，应当在收到本告知后3日内提出，逾期视为放弃听证权利。逾期不提供陈述、申辩意见，又不要求举行听证，本机关将依法作出行政处罚决定。联