急性肾衰、多器官功能障碍综合征

1、急性肾衰、多器官功能障碍综合征急性肾衰竭可见于各科疾病，不同的病因、病情、病期导致的急性肾衰发病机理、临床表现、治疗和预后均不相同。急性肾衰竭大多是可逆的，如能早期诊断、及时抢救，肾功能大多可以恢复，但由于发病急骤，机体来不及代偿适应，可能死于急性的内环境紊乱，也有一部分病例病情严重，迁延不愈，转为慢性肾衰竭。一、病因与发病机制一、病因与发病机制病因病因 肾性肾性肾后性肾后性肾前性肾前性1肾前性 主要为有效循环血量减少，导致肾血流灌注不主要为有效循环血量减少，导致肾血流灌注不足、肾缺血，但不伴肾组织学损伤。此类原因约占急性肾足、肾缺血，但不伴肾组织学损伤。此类原因约占急性肾衰的衰的4080%

2、常见因素： 血容量不足：主要为细胞外液的丢失 心排血量减低：严重心力衰竭、心律失常、过敏性休克 周围血管扩张：脓毒症、过敏性休克或低血压 2肾性 由各种肾实质性疾病或肾前性肾衰竭发展而来v急性肾小管坏死 是最常见的急性肾衰类型，约占75%80%，大都可逆。v急性肾间质病变 常见病因有过敏性、感染性、代谢性、肿瘤等v肾小球和肾小管病变 各种原因所指的急性肾炎、急进性肾炎、肾皮质坏死、多发性小血管炎等3肾后性 各种原因引起的急性尿路梗阻，梗阻上方压力升高，压迫肾实质使肾功能急剧下降。 肾后性 因素多为可逆性，及时解除病因，可使肾功能得以恢复（二）发病机制急性肾衰竭发病机制复杂，有多种因素参与，至今

3、急性肾衰竭发病机制复杂，有多种因素参与，至今未完全阐明。主要有以下机制。未完全阐明。主要有以下机制。1肾血流动力学异常肾血流动力学异常2细胞代谢障碍细胞代谢障碍 3肾小管损伤学说肾小管损伤学说 二、病情评估（一）临床表现 急性肾衰竭的病因不同，临床表现也有所差异。 少尿-无尿型急性肾衰典型的临床经过分为少尿期（或无尿期）、多尿期、恢复期。 但并不是每个病人都经过此三期，另外，还有一部分病人尿量并不减少，称为非少尿型肾衰竭，预后较好。v1少尿期 持续23天到34周，平均10天左右，超过1个月提示肾损害严重，有广泛的肾皮质坏死。本期有以下临床表现：尿量明显减少：少于400ml/d为少尿，少于100

4、ml/d为无尿； (1)三低（钠、钙、降低）三高（钾、磷、肌酐升高）一水肿；(2)尿毒症症状可有恶心、呕吐、胃肠道出血，呼吸困难、咳嗽、胸痛，高血压、心力衰竭，嗜睡、神志混乱、震颤和癫痫样发作，贫血和出血倾向。（3）感染 因感染部位产生相应症状。2多尿期 持续13周，尿量增加甚至超过正常，每日达30005000ml以上，肾功能并未能恢复，血尿素氮和肌酐仍可上升， 病人可能出现脱水、血压下降，感染、低钾血症、胃肠道出血 等。3恢复期 血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常， 多尿期之后肾功能恢复正常约需3个月到1年，少尿期越长，肾功能恢复所需要的时间也越长。（二）辅助检查 1血生化血生化 血尿

5、素氮、肌酐升高；低钠；高钾；酸中毒血尿素氮、肌酐升高；低钠；高钾；酸中毒；其他：如低钙、低氯、高镁、高磷等。；其他：如低钙、低氯、高镁、高磷等。2尿液检查尿液检查 对病因诊断有非常重要的意义，病因不同，尿液发生对病因诊断有非常重要的意义，病因不同，尿液发生不同变化，详见下文。不同变化，详见下文。3影像学检查影像学检查 B超；逆行肾盂造影；肾血管造影；放射性核超；逆行肾盂造影；肾血管造影；放射性核素检查。素检查。4肾穿刺肾穿刺 凡病因不明确、临床表现不典型，难以确定治疗方案者，进凡病因不明确、临床表现不典型，难以确定治疗方案者，进行肾活检是非常必要的，有助于诊断、治疗及判断预后。行肾活检是非常必

6、要的，有助于诊断、治疗及判断预后。三、救治与护理（一）救治原则1预防（1）去除诱发因素（2）利尿冲刷治疗（3）药物：ACEI、前列腺素E1等。2治疗（1）少尿期1）严格限制液体入量：前一天尿量+肾外丢失量+500ml；每日体重减轻0.5kg以下为限。2）纠正酸碱、电解质紊乱3）营养支持4）对症处理：针对病人出现的心力衰竭、高血压、贫血、感染等采取对症处理措施。5）透析 包括血液透析、腹膜透析、连续静脉静脉血液滤过三种。（2）多尿期：重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，治疗原发病和防治并发症。（3）恢复期：无特殊处理，要避免使用肾毒性药物。（二）透析疗法 透析疗法是抢救急性肾衰最有效的措施，可使病

7、人度过少尿期，降低死亡率和缩短病程，对纠正氮质血症、高钾血症，水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有效。 出现以下情况应行透析治疗：1、急性肺水肿； 2、高钾血症 血钾6.5mmol/l；3、高分解代谢状态；4、血尿素氮在21.4mmol/l以上或血肌酐在442umol/l以上； 5、少尿2天以上，并伴有体液过多、尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡等任意一项时（三）护理要点1病情观察 注意评估病人的意识状态、贫血及尿毒症面容，有无血压升高、水肿情况，呼出气有无尿味，皮肤是否干燥并有抓痕，有无恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难，心律是否规整，有无心包摩擦音等。每日称量体重，记录出入

8、量。2对症护理（1）消化系统：注意口腔护理，每日早晚及餐后协助病人漱口，保持口腔清洁，减少恶心感防止细菌生长；少量多餐；夜间睡前饮水12次，以免夜间脱水使尿素氮升高；观察呕吐物和大便颜色，发现消化道出血及时处理。（2）神经系统：注意观察病人神志变化，保持病房安静，以利于病人休息，使用镇静剂需防止蓄积中毒。（3）心血管系统：观察血压、心律，注意降压药物的不良反应，出现心功能不全、急性肺水肿时及时报告医师。（4）造血系统：贫血严重者起坐、下床动作宜缓慢，并给予必要的协助，有出血倾向者应避免使用抑制凝血药物及纤溶药物。（5）呼吸系统：观察病人有无胸闷、呼吸困难，若出现深大呼吸伴嗜睡，提示代谢性酸中毒

9、。（6）皮肤护理：因尿素霜沉积，刺激皮肤，病人常有皮肤不适感或瘙痒，并影响睡眠，如抓破极易感染，应勤用温水擦洗，勤换衣裤被单，保持皮肤清洁。水肿病人注意保护皮肤，防止褥疮。3心理护理和健康教育 急性肾衰病人往往病情危重，而且治疗费用高，病人对透析疗法存在恐惧感和绝望，应多与病人沟通，讲解疾病的有关知识，使其正确对待疾病，树立信心，配合治疗。4合理营养 肾功能不全病人的营养管理应及早开始，摄取高热量、高维生素、高钙、低磷和优质蛋白饮食，适当限制钠盐和钾盐。5血液透析病人的护理 6腹膜透析病人的护理：操作过程中严格无菌操作原则；腹透液注入腹腔前加温至37；病人取仰卧位或半卧位，注意保暖，鼓励病人变

10、换体位，增加肠蠕动；准确填写透析记录，记录透析液进出量及时间，记录出入量，并观察透析液的颜色；保持透析管引流通畅，观察局部有无渗血渗液；观察病人有无腹痛、低血压等并发症的发生。新医大一附院急救中心重症监护室新医大一附院急救中心重症监护室 汤晓燕汤晓燕 机体损伤机体损伤全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症脓毒性休克脓毒性休克多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能衰竭多器官功能衰竭创伤、休克创伤、休克感染等感染等 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征l是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应炎症反应

11、lSIRS是多器官功能障碍综合征发生的基础，是多器官功能障碍综合征发生的基础，器官灌注不足、再灌注损伤、细胞代谢障碍器官灌注不足、再灌注损伤、细胞代谢障碍和肠道细菌移位等多种因素作用最终导致多和肠道细菌移位等多种因素作用最终导致多器官功能障碍综合征出现器官功能障碍综合征出现（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）一、病因与发病机制一、病因与发病机制 SIRS 病病 因因 分分 类类 感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎

12、 再灌注损伤再灌注损伤 病病 因因 一、病因与发病机制一、病因与发病机制SIRS发病机制发病机制 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 免疫功能免疫功能 失失 调调 生生 理理 效效 应应 SIRS的发展阶段的发展阶段 严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 二、病情评估与判断二、病情评估与判断l病史：包括原发病、诱因等病史：包括原发病、诱因等l临床表现临床表现l器官功能评估器官功能评估二、病情评估与判断二、病情评估与判断1T

13、 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3HRHR 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS的临床表现的临床表现二、病情评估与判断二、病情评估与判断l病史：包括原发病、诱因等病史：包括原发病、诱因等l临床表现临床表现l器官功能评估器官功能评估l中枢神经系统功能中枢神经系统功能l呼吸功能呼吸功能l循环功能循环功能l肾功能肾功能l内环境状态内环境状态三、救治与护理三、救治与护理（一）救治（一）救治l去除诱因去除诱因l原发病治疗原发病

14、治疗l拮抗炎症介质和免疫调理拮抗炎症介质和免疫调理l器官功能支持器官功能支持三、救治与护理三、救治与护理（二）护理（二）护理维持通气和换气功能，改善氧合维持通气和换气功能，改善氧合建立静脉通路，保持容量平衡，维持循环建立静脉通路，保持容量平衡，维持循环功能稳定功能稳定l急救护理急救护理三、救治与护理三、救治与护理（二）护理（二）护理生命体征监测，病情观察生命体征监测，病情观察管道护理管道护理观察和记录出入量观察和记录出入量遵医嘱正确、合理治疗和给药遵医嘱正确、合理治疗和给药选择合适的体位选择合适的体位l常规护理常规护理三、救治与护理三、救治与护理（二）护理（二）护理CNS：意识、瞳孔：意识、瞳

15、孔呼吸功能：呼吸、氧合、气道等呼吸功能：呼吸、氧合、气道等循环功能：血流动力学、容量等循环功能：血流动力学、容量等肾功能：尿量、尿液性状与分析肾功能：尿量、尿液性状与分析l器官功能监测与护理器官功能监测与护理三、救治与护理三、救治与护理（二）护理（二）护理脓毒症脓毒症脓毒症性休克脓毒症性休克多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征l并发症观察并发症观察由感染引起的全身炎症反应，与全身性感染同由感染引起的全身炎症反应，与全身性感染同义，其诊断标准为符合义，其诊断标准为符合SIRS诊断标准，同时证诊断标准，同时证实有细菌存在或有高度可疑感染灶实有细菌存在或有高度可疑感染灶脓毒症脓毒症（sepsis

16、）严重脓毒症严重脓毒症（serve sepsis）脓毒症引起组织低灌注或器官功能障碍，如脓毒症引起组织低灌注或器官功能障碍，如低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等碍等又称为感染性休克，是指严重脓毒症患者在给予又称为感染性休克，是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，即足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，即收缩压收缩压90mmHg(12kPa)或血压下降超过基础或血压下降超过基础值值40mmHg(5.3kPa)，伴有组织低灌注或器官功，伴有组织低灌注或器官功能障碍能障碍脓毒症性休克脓毒症性休克（septic shock）一、

17、病因与发病机制一、病因与发病机制（一）病因（一）病因l感染因素感染因素 常见的致病菌是革兰阴性杆菌、常见的致病菌是革兰阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌球菌及真菌l非感染因素非感染因素 如恶性肿瘤、严重创伤等如恶性肿瘤、严重创伤等l其它其它 如宿主因素、医院环境和诊疗操作因如宿主因素、医院环境和诊疗操作因素等，均可促使脓毒症的发生素等，均可促使脓毒症的发生一、病因与发病机制一、病因与发病机制（二）发病机制（二）发病机制l炎症反应失控与免疫功能紊乱炎症反应失控与免疫功能紊乱l肠道细菌毒素移位肠道细菌毒素移位l凝血功能障碍凝血功能障碍l

18、神经神经-内分泌内分泌-免疫系统免疫系统l低血压与氧弥散及氧利用障碍低血压与氧弥散及氧利用障碍一、病因与发病机制一、病因与发病机制l心肌抑制心肌抑制l内皮细胞受损及血管通透性增加内皮细胞受损及血管通透性增加l高代谢和营养不良高代谢和营养不良l受体与信号转导受体与信号转导l基因多态性基因多态性（二）发病机制（二）发病机制二、病情评估与判断二、病情评估与判断l病史：原发病和诱因病史：原发病和诱因l临床表现临床表现l器官功能评估器官功能评估l诊断标准诊断标准三、救治与护理三、救治与护理（一）救治（一）救治l纠正休克纠正休克l控制感染控制感染l器官功能支持器官功能支持l其他治疗其他治疗三、救治与护理三

19、、救治与护理（二）护理（二）护理l急救护理急救护理 建立静脉通路行液体复苏，维持循环建立静脉通路行液体复苏，维持循环 维持通气和氧合，必要时建立人工气道进维持通气和氧合，必要时建立人工气道进行机械通气支持行机械通气支持 遵医嘱留置导尿，监测每小时尿量遵医嘱留置导尿，监测每小时尿量 .三、救治与护理三、救治与护理（二）护理（二）护理l重症患者常规护理重症患者常规护理l器官功能监测与护理器官功能监测与护理l血管活性药物使用的护理血管活性药物使用的护理l感染防治与护理感染防治与护理l并发症的观察与护理并发症的观察与护理多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征指机体在严重创伤、休克、感染等急性损伤指机

20、体在严重创伤、休克、感染等急性损伤因素打击下因素打击下24小时后同时或序贯出现小时后同时或序贯出现2个或个或2个以上与原发病损有或无直接关系的系统或个以上与原发病损有或无直接关系的系统或器官的可逆性功能障碍器官的可逆性功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征特征性表现特征性表现发病前正常或相对稳定发病前正常或相对稳定从初次打击到器官功能障碍有间隔时间从初次打击到器官功能障碍有间隔时间衰竭的器官往往不是原发损害的器官衰竭的器官往往不是原发损害的器官器官功能障碍的发生呈序贯性器官功能障碍的发生呈序贯性病情发

21、展迅速，死亡率高病情发展迅速，死亡率高器官功能障碍和病理损害是可逆的器官功能障碍和病理损害是可逆的感染、创伤、休克等是其主要病因感染、创伤、休克等是其主要病因病理变化缺乏特异性病理变化缺乏特异性一、病因与发病机制一、病因与发病机制（一）病因（一）病因 l感染因素：占感染因素：占70%，如肺部感染等，如肺部感染等l非感染因素：如严重多发伤、大手术等非感染因素：如严重多发伤、大手术等l高危因素：如高龄、慢性疾病等高危因素：如高龄、慢性疾病等一、病因与发病机制一、病因与发病机制MODS发病机制发病机制 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 全身炎症反全身炎症反应失控应失控细菌和内毒细菌和内毒素移位素移位组织

22、缺血组织缺血-再再灌注损伤灌注损伤二次打击或二次打击或双相预激双相预激二、病情评估与判断二、病情评估与判断l病史：病因和诱因病史：病因和诱因l临床表现临床表现l器官功能障碍评估与诊断器官功能障碍评估与诊断MODSMODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性病态，烦躁急性病态，烦躁一般情况差一般情况差濒死感濒死感循环系统循环系统需补充容量需补充容量容量依赖性高动力容量依赖性高动力学学休克，休克，COCO，水肿水肿依赖血管活性药物依赖血管活性药物维持血压，水肿，维持血压，水肿，SVO

23、SVO2 2呼吸系统呼吸系统轻度呼碱轻度呼碱呼吸急促，呼呼吸急促，呼碱，低氧血症碱，低氧血症ARDSARDS，严重低，严重低氧血症氧血症呼酸，气压伤，呼酸，气压伤，高碳酸血症高碳酸血症肾脏肾脏少尿，利尿剂有效少尿，利尿剂有效肌酐清除率肌酐清除率轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有氮质血症，有血液透析指征血液透析指征少尿，透析时少尿，透析时循环不稳定循环不稳定胃肠道胃肠道胃肠道胀气胃肠道胀气不能耐受食物不能耐受食物应激性溃疡，应激性溃疡，肠梗阻肠梗阻腹泻、缺血性肠炎腹泻、缺血性肠炎肝脏肝脏正常或轻度胆汁淤积正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，高胆红素血症，PTPT延长延长临床黄疸临床黄疸转氨酶转氨酶

24、，重度黄疸，重度黄疸代谢代谢高血糖，胰岛素需求高血糖，胰岛素需求高分解代谢高分解代谢代酸，血糖升高代酸，血糖升高骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩乳酸酸中毒乳酸酸中毒中枢神经系统中枢神经系统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系统血液系统正常或轻度异常正常或轻度异常血小板血小板，白细，白细胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝不能纠正的凝血功能障碍血功能障碍二、病情评估与判断二、病情评估与判断器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统循环系统收缩压收缩压90mmHg90mmHg，持续，持续1h1h以上，或循环需要药物支持维持稳定以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统呼

25、吸系统急性起病，急性起病，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200（已用或未用（已用或未用PEEPPEEP），），X X线胸片见双肺浸润，线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHgPCWP18mmHg，或无左房压升高的证据，或无左房压升高的证据肾脏肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏肝脏血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/L,34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的血清转氨酶在正常值上限的2 2倍以上或有倍以上或有肝性脑病肝性脑病胃肠道胃肠道上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400

26、ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔穿孔血液系统血液系统血小板计数血小板计数505010109 9L L或减少或减少2525，或出现，或出现DICDIC代谢代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力缩、无力中枢神经系统中枢神经系统GSWGSW7 7分分多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数累及脏器数死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100三、救治与护理三、救治与护理.控制原发病控制原发病.器官功能支持和保器官功能支持