急性化脓性阑尾炎入-院-记-录-、病程记录

1、入院记录姓名xxx性别男年龄33岁籍贯项城市新桥镇职业个体婚姻已婚民族汉族入院情况急现住址Xxxx工作单位无身份证号xxxxxxxx联系xxxxxxxx联系人姓名xxx入院时间202106/11/01:00联系人xxxx病史采集时间202106/11/01:00与患方关系夫妻病史陈诉者患者本人联系人住址xxxxx病史可靠性可靠过敏史：无第1次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1天余.现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛,伴恶心,无呕吐,后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热.在“项城市第二人民医院查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙,以“急性胃炎给予输液治疗,具体不详,上述病症无明显缓解并逐渐加重,为求进一

2、步治疗,特来我院,急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声可疑阑尾炎？急诊以“腹痛待查收住我科,发病来神志清,精神欠佳,痛苦面容,大小便正常,过气可.3月来体重无明显下降.既往史：数年前患“腰椎间盘突出,平素偶有腰腿疼痛,近半年来未服用过相关药物.否认有“肝炎、结核等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病病史；无外伤、手术史,无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行.未发现对食物及药物过敏史.个人史：否认长期异地居住史,否认疫水、毒物及放射性物质接触史,否认烟酒等精神活性物质使用史,无其它特殊爱好.否认冶游史.婚育史：无月经史.25岁结婚,爱人体健,夫妻

3、关系和睦；育1子1女,均体键.家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载.体格检查体温：36.8C脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：130/80mmHg神志清、精神欠佳,痛苦面容,自动体位,查体合作,步入病房.发育正常,营养良好.全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及月中大.头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可,双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出.口唇无紫荆,咽喉部无红月中,伸舌居中.颈软无反抗,气管居中,甲状腺未触及月中大.胸廓对称,双侧呼吸度一致,叩诊呈清音,听诊双肺

4、呼吸音粗,未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,无异常心尖搏动点,心浊音界无扩大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部检查见专科.脊柱生理弯曲正常,各棘突、脊旁无明显扣压痛.四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水月中.肛门及外生殖器未见明显异常.巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性.专科情况腹部平软,未见肠型及肠蠕动波,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛,以剑突下、右下腹麦氏区为重,未触及明显异常包块；无移动性浊音,听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常月中物.辅助检查腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声.右下腹彩超：右下腹异常回声(阑尾炎？).腹部立平片：腹部可见

5、散在肠气；考虑不完全性肠梗阻.血常规：WBC:8.9X109/L,RBC:3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.2%.初步诊断：1、腹痛待查：1).急性阑尾炎？2).急性弥漫性腹膜炎2、腰椎间盘突出住院医师：上级医师：2021/6/1102:00首次病程记录患者xxx,男,33岁.因持续性腹痛伴恶心1天余.于今01点00分步入我科.病例特点：1、患者系青壮年男性,33岁,病程1天.2、主要临床表现：全腹疼痛,剑突下为重,伴恶心,无呕吐；无发热、盗汗,无头晕、头痛；大小便正常,过气可.在“xxx医院以“胃炎给予治疗,具体不详

6、,病症无缓解并加重.4、查体：神清合作,精神查,痛苦面容.皮肤、粘膜无明显黄染；心、肺听诊无异常；腹部平软,未见肠型及肠蠕动波,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛,以剑突下、右下腹麦氏区为重,未触及明显异常包块；无移动性浊音,听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常月中物.5、辅助检查资料：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声.右下腹彩超：右下腹异常回声(阑尾炎？).腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻.血常规：WBC:8.9<109/L,RBC3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.

7、2%.初步诊断：1、腹痛待查：1).急性阑尾炎？2).急性胆囊炎？3).急性胃炎？4).急性腹膜炎2、腰椎间盘突出.诊断依据：1、持续性腹痛伴恶心1天余.2、腹部平软,未见肠型及肠蠕动波,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛,以剑突下、右下腹麦氏区为重,未触及明显异常包块；无移动性浊音,听诊肠鸣音未闻及.3、辅助检查：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声.右下腹彩超：右下腹异常回声(阑尾炎？).腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻.血常规：WBC:8.9X109/L,RBC3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X1

8、09/L,GR%87.2%.鉴别诊断：1、消化道穿孔：刀割样腹痛,查体板状腹,肝浊音界消失；腹部立平片可协助诊断.2、急性胆囊炎：油腻食物饮食史,查体右上腹压痛、墨非氏征阳性；腹部彩超可协助诊断.诊疗方案：1、积极完善“腹部彩超、腹部立平片、血常规等相关检查了解病情,2、给予抗生素、抑酸营养、补充电解质等营养类药物应用.3、请上级医师查房,必要时行“剖腹探查术.4、严观病情变化,及时处理.住院医师：2021-06-1108:00xxx副主任医师查房记录今日请xxx副主任医师查房见,患者神志清,精神欠佳,痛苦面容,未进食水,诉右下腹疼痛,无腹胀,无恶心、呕吐等病症.查体：T:37.3C.心、肺听

9、诊无异常；腹部平坦,腹肌稍紧,未见肠型及肠蠕动波,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛,以剑突下、右下腹麦氏区为重,未触及明显异常包块,无移动性浊音,听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常月中物.xxxx副主任医师查房后指示：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声.右下腹彩超：右下腹异常回声阑尾炎？.腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻.血常规：WBC:8.9K109/L,RBC:3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.2%.考虑：腹痛待查：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎.建议急诊行手术治

10、疗,向家属告知病情后,其表示理解,并签字同意行“剖腹探查术：阑尾切除术,并愿意承当手术相关风险及意外情况.积极准备术前各项准备.副主任医师：住院医师：2021-06-1108:30术前小结患者xxxx,男,33岁.病历摘要：以“持续性腹痛伴恶心1天余.为主诉入院.现转移性右下腹疼痛典型.诉右下腹疼痛,无腹胀,无恶心、呕吐等病症.查体：T:37.3C.心、肺听诊无异常；腹部平坦,腹肌稍紧,未见肠型及肠蠕动波,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛,以剑突下、右下腹麦氏区为重,未触及明显异常包块,无移动性浊音,听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常月中物.腹部彩超：肝胆胰

11、脾未见异常回声.右下腹彩超：右下腹异常回声阑尾炎？.腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻.血常规：WBC:8.9X109/L,RBC:3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.2%.术前诊断：1、腹痛待查：1.急性化脓性阑尾炎？2.急性弥漫性腹膜炎2、腰椎间盘突出拟行手术：剖腹探查：阑尾切除术麻醉方式：请麻醉师会诊,决定麻醉方式术前准备：1.术前已禁食水；2.术区备皮；3 .术前请麻醉师会诊；4 .鲁米那针0.1术前30分阿托品针0.5mg肌注考前须知：1.动作轻柔、快、准、稳；2.解剖清楚,防止损伤周围组织；3.

12、结扎牢固,止血彻底,包埋彻底,防止阑尾残端屡；缝合防止死腔.住院医师：2021-06-1113:00术后首次病程记录患者xxx,男,33岁,术后诊断：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎；于今11:05在硬膜外麻醉下行“剖腹探查：阑尾切除术.手术顺利,术中出血约10ml,给予留置右骼窝腹腔引流管,引流管通畅.患者安返病房,继续输液治疗；嘱其阑尾送病理检查,并严观病情化及时处理.住院医师：2021/6/1210:00xxx副主任医师查房记录术后第一天请xxx副主任医师查房见,患者神志清,精神一般,诉右下腹部切口疼痛,可忍受,无恶心、呕吐不适；未进食水,大便未排、未过气,小便正常.查体：T:36.7

13、Co双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平软,右下腹腹腔引流管通畅,引流出约25ml淡黄色液体,内带有大量脓苔；全腹未见胃肠型及蠕动波,未扪及异常包块,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击疼,墨菲氏征阴性,伤口敷料枯燥,切口局部及周围压痛、反跳痛,余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及.xxxx副主任医师查房后指示：患者手术顺利,术后一般情况可,生命体征平稳,继续给予抗生素、抑酸护胃、补液等营养支持类药物应用；嘱患者可下床活动,促进病情恢复.副主任医师：住院医师：2021/6/210:00术后第二天查房见,患者一般情况可,未进食水,未过气,大便未排,伤

14、口偶有疼痛,无恶心、呕吐不适；小便正常.查体：T:36.6Co双肺听诊呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音；心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆,柔软,伤口给予换药见敷料枯燥,局部无红月中,轻压痛、反跳痛,未见异常分泌物流出；肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击疼,墨菲氏征阴性,余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性,肠鸣音弱.今给予四磨汤口服液药物应用,促进胃肠道进一步恢复.住院医师：术后第三天查房,患者神志清,精神一般,未过气,大便未排,小便正常,右下腹伤口偶有疼痛,无恶心、呕吐不适；另诉剑突下偶有饱胀不适.查体：心、肺无异常；腹部膨隆,柔软,右下腹伤口敷料枯燥,局部轻压痛,无反跳痛；肝脾肋缘下未

15、触及,肝肾区无叩击痛,墨菲氏征阴性；余腹无压痛、反跳痛；无移动性浊音,听诊肠鸣音弱.住院医师：2021/6/0410:00今日查房,患者神志清,精神可,已过气,大便未排,小便正常.诉上腹部偶有饱胀,无明显腹痛、恶心、呕吐病症.查体：心、肺无明显异常.腹部膨隆,柔软,肝肾区无叩击痛,墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料枯燥,针眼处稍红,轻压痛,未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音根本正常.今嘱其少量流质饮食,观察病情变化.另今给予灌肠,促进胃肠功能进一步恢复.住院医师：2021/6/0610:00今日查房,患者一般情况可,饮食后未诉明显特殊不适,大小便根本正常.诉无明显腹痛、腹胀,无

16、恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛病症.查体：T:37.3C.心、肺无明显阳性体征.腹部膨隆,柔软,肝肾区无叩击痛,墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料枯燥,针眼处稍红,轻压痛,未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音根本正常.复查血常规：WBC:5.8X109/L,RBC3.37X1012/L,GR:4.2X109/L,HB:95g/L,PLT:93X109/L,GR%71.9%.TP:56g/L0嘱其高营养清淡饮食.另继续给予给予输液治疗,上腹部给予红外线理疗,促进病情恢复.住院医师：2021/6/0810:00xxxx副主任医师查房记录今日请xxx副主任医师查房见,患者神志清

17、,精神一般,术后一般情况可,饮食、睡眠一般,大小便正常,腹部以无明显疼痛,无恶心、呕吐等症.另诉偶有上腹部饱胀,无明显反酸、暧气.查体：双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆,柔软,肝肾区无叩击痛,墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料枯燥,针眼处稍红,无明显压痛、反跳痛,伤口给予间断拆线,未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音根本正常.xxxx副主任医师查房后指示：患者手术顺利,术后一般情况可,生命体征平稳.2021/05/30我院电子胃镜示：慢性浅表性胃炎胆汁返流型.嘱其今给予四磨汤口服液、枸檬酸莫沙必利片及多酶片口服,观察病情变化.今给予右下腹红外线理疗,促进伤口愈合.副主任医师：住院医师：2021/6/1016:00xxxx副主任医师查房记录今日请xxx副主任医师查房,患者一般情况可,睡眠正常,大小便正常,诉进食后偶有上腹部饱胀,无明显腹痛、恶心、呕吐病症.无咳嗽、咳痰,无头晕、疼痛.近些天来体温37.0-37.3C,无明显盗汗病症.现查体：体温37.3C；心、肺听诊无异常；腹部膨隆,