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1、附件2：乡镇卫生院示范中医科建设项目申报表单位名称：_市（县、区）_乡（镇）卫生院（盖章）单位负责人： 中医科负责人： 单位地址： 联系电话： 电子信箱： 自治区卫生厅中医药管理局二一年六月单位名称批准设立的卫生行政部门中心卫生院是 否核定床位 张人员总数 人中医科人数人中医诊室个数个中医诊室总面积M2中医医师数人中医科中医医师数人中 药 房有 无中药饮片 种中 成 药 种年中药饮片收入占药品收入比例%年门诊处方总数张门诊中医处方占门诊处方总数的比例 %门诊中医处方数张其中：中药饮片处方中成药处方中医非药物疗法(针灸理疗)处方张张张年门诊人次 人次中医门诊人次 人次日均门诊人次人次日均中医门诊

2、人次人次开展中医药服务种类中药针灸推拿火罐敷贴刮痧熏洗穴位注射热熨导引 其它_ 共_种中医诊疗设备_ 共_种中医科特色病种中医药在预防、保健、康复、健康教育、医疗、计划生育咨询及技术指导的作用运用中医药方法开展 慢性病、传染病预防中西医结合防治慢性病一体化服务中风后遗症、肢残等疾病的康复养生保健、食疗药膳、传统体育农村常见病、多发病、慢性病治疗在以下方面体现中医药内容农村居民健康档案保健方案健康教育处方和宣教资料近3年有无违法、违规执业行为近年有无发生重大医疗事故指导村卫生室中医药服务工作情况中医科工作概况县（市）、区卫生局审核意见负责人签字 单位印章年 月 日 市卫生局审核意见负责人签字 单位印章年 月 日自治区卫

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