三、水电解质代谢和酸碱平衡失调外科病人的体液失调

1、水、电解质代谢和酸碱平衡水、电解质代谢和酸碱平衡失调失调（外科病人的体液失调）（外科病人的体液失调）外科学教研室u外科临床水电解质及酸碱平衡失调外科临床水电解质及酸碱平衡失调 病人多病人多,及时识别和积极纠正是治疗及时识别和积极纠正是治疗 的首要任务的首要任务病人内环境的相对稳定是外科手术病人内环境的相对稳定是外科手术 成功的基本保证成功的基本保证掌握水、电解质及酸碱平衡失调的掌握水、电解质及酸碱平衡失调的 诊断和处理是外科医师的基本要求诊断和处理是外科医师的基本要求1 1、体液的分布、体液的分布体液Cell内液40%Cell外液20%血浆5%组织间液15%男性体液占体重的60%，女性50%，

2、婴儿80%1 1、体液的容量及其分布：、体液的容量及其分布： 容量：占体重的容量：占体重的6060（女性（女性5050） 血浆血浆5%组织间液组织间液15%细胞内液细胞内液40%2 2、体液电解质浓度、体液电解质浓度Na+Cl-HCO3- 蛋白质等蛋白质等K K+ + Mg2+HPO4-蛋白质等蛋白质等3 3、体液的渗透压、体液的渗透压 渗透压渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生是指溶液能阻止渗透现象继续发生 而达到动态平衡时的压力而达到动态平衡时的压力 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多 少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电少有关，而与颗粒的大小、电解质

3、、非电 解质的价数无关解质的价数无关 血浆渗透压血浆渗透压= =（NaNa+ +K+K+ +）2+2+葡萄糖葡萄糖+BUN+BUN 渗透压为渗透压为280-310mmol/L280-310mmol/L体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 体液及渗透压平衡是依靠神经内分泌系统调节体液及渗透压平衡是依靠神经内分泌系统调节 渗透压的调节渗透压的调节: : 下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH） 血容量维持和恢复血容量维持和恢复: : 肾素肾素醛固酮（醛固酮（ADSADS） 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄， 从而达

4、到维持体液平衡。从而达到维持体液平衡。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节抗利尿激素抗利尿激素(ADH(ADH、血管升血管升压压素素) )醛醛固固酮酮来来源源下丘下丘脑视脑视上核分泌、上核分泌、旁室核少量分泌旁室核少量分泌肾肾上腺皮上腺皮质质的球的球状带状带合成及合成及释释放放作用部作用部位位远远曲小管和集合管曲小管和集合管远远曲小管和集合管曲小管和集合管作用机作用机理理增高增高远远曲小管和集曲小管和集合管合管对对水的通透性水的通透性增加增加远远曲小管和集合曲小管和集合管管对对Na+Na+的重吸收的重吸收作用作用结结果果水重吸收增加、尿水重吸收增加、尿量量减减少、血少、血压压升高升高保

5、保Na+Na+、排、排K+ K+ ，水、，水、 ClCl- -重吸收增加重吸收增加体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节抗利尿激素抗利尿激素(ADH(ADH、血、血管升管升压压素素) )醛醛固固酮酮刺激释放体液渗透压（血浆晶体渗透压）升高（最敏感）血容量减少(次敏感)恶心、疼痛、应激、血管紧张素、低血糖、尼古丁、吗啡(乙醇为抑制因素)血容量减少、血压下降肾A灌注压下降醛醛固固酮酮 肾小球滤过率减少血钠、血钾 醛醛固固酮酮 肾上腺素、去甲肾上腺素等醛醛固固酮酮 体液代谢的失调体液代谢的失调 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 水水 中中 毒毒等渗性脱水等渗性脱

6、水 概念 失水失钠 血清Na+： 135150 mmol/L 渗透压正常：280310 mmol/L 外科病人最容易发生等渗性脱水等渗性脱水 病因 丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似 消化液的急性丢失：肠外瘘，大量呕吐 体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等等渗性脱水临床表现等渗性脱水临床表现 病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现. 体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状，超过 6%7% 休克 . 常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断等渗性脱水诊

7、断 1.主要依靠病史和临床表现 详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等.2.实验室检查 尿RT:尿比重 ；血RT： RBC Hb血液浓缩；电解质： Na+，CL-正常；动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 治疗原发病 针对性纠正细胞外液减少 快速快速静静脉滴注平衡脉滴注平衡盐盐溶液或等渗溶液或等渗盐盐水水 补液量的估计： - 丧失量5%：3000ml(60kg/body) 5%：3000ml1/22/3 - 补充生理需要水量(2000ml) 和钠(NaCl 4.5g)等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 补液量的估计：补液量的估计：- 由于等渗性缺水

8、血清变化不明显，而以由于等渗性缺水血清变化不明显，而以 血液浓缩为主血液浓缩为主,故可用故可用红细胞压积红细胞压积测定法测定法 来估计液体丧失量来估计液体丧失量:即补等渗即补等渗NaCl溶液溶液(ml)=(HCT上升值上升值/HCT正常值正常值)体重体重0.21000 (HCT：男：男48%， 女女42% ) 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 例例: : 男性，体重男性，体重60kg60kg，诊断为等渗性缺水，诊断为等渗性缺水 红细胞压积红细胞压积54%54%，如何补液？，如何补液？ 补等渗补等渗NaClNaCl量量(ml)(ml) =(54-48)/48 =(54-48)/4860600.20.

9、210001000 =1500ml =1500ml 当日补半量当日补半量1500ml1500ml1/2=750ml1/2=750ml 加生理量等渗加生理量等渗1500ml, 1500ml, 共约共约2250ml2250ml等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 补液成分的选择：补液成分的选择：1. 平衡液平衡液 1.86%乳酸钠乳酸钠:

10、复方氯化钠复方氯化钠=1:2 1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠:等渗盐水等渗盐水=1:2 电解质含量和血浆内含量相仿电解质含量和血浆内含量相仿 2. 等渗盐水等渗盐水(0.9%氯化钠氯化钠) 溶液中溶液中Cl- 含量比血清含量比血清Cl- 含量高含量高1/3 , 大量输入导致血大量输入导致血Cl- 过高过高(酸中毒酸中毒)。 阴离子间隙阴离子间隙=Na+-(HCO3-+Cl-)等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。 低渗性脱水低渗性脱水概念 钠水同失，失钠失水 Na+130 mmol/L，渗透压 280 mmol/L 病因 因慢性失液，只补液体未补钠

11、，细胞外脱水重 低渗性脱水低渗性脱水 病因1.消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。2.大创面的渗液。3.排钠利尿剂的应用。4.补充水分过多。低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现 临床表现临床表现: 轻度缺钠轻度缺钠: 135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木,尿钠减少。尿钠减少。 中度缺钠中度缺钠: 130mmol/L 恶心、呕吐恶心、呕吐,脉搏细速、血压下降脉搏细速、血压下降, 尿少尿少,不含钠氯。不含钠氯。 重度缺钠重度缺钠: 120mmol/L 神志不清、腱反射减弱或消失神志不清、腱反射减弱或消失,昏迷、昏迷、休克休克 一般均无口渴一般均无口渴低渗性脱水诊断低

12、渗性脱水诊断 病史和临床表现病史和临床表现-可以初步诊断可以初步诊断 实验室检查：实验室检查： 电解质：电解质：NaNa+ + 135mmol/L135mmol/L； 尿液检查：比重尿液检查：比重1.010，NaNa+ +， ClCl 血RT：RBC ，Hb ， HCT 生化：BUN 钠浓度越低病情就越重低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 积极处理致病原因积极处理致病原因 用用含盐溶液含盐溶液或或高渗盐水高渗盐水静脉输注静脉输注 估计法估计法轻：缺氯化钠轻：缺氯化钠0.5g/公斤公斤中：缺氯化钠中：缺氯化钠0.50.75g/公斤公斤重：缺氯化钠重：缺氯化钠0.751.25g/公斤公斤低渗性脱水治疗低

13、渗性脱水治疗 公式法公式法 所需钠量所需钠量(mmol)血钠的正常值血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值血钠测得值(mmol/L) 体重体重(kg) 0.6（女性为（女性为0.50) 17mmol Na+=1g NaCl 血钠的正常值血钠的正常值135150 mmol/L取中间值 142 mmol/L原则：先快后慢，分次完成低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 例例: :女性女性, ,体重体重60kg,60kg,血清钠血清钠 130mmol/130mmol/L L。 补钠量补钠量=(142-130)=(142-130)60600.50.5 =360mmol =360mmol 以以17mmolNa+

14、17mmolNa+相当于相当于1g1g钠盐计算钠盐计算, , 补钠量约为补钠量约为21g21g。当天补半量。当天补半量, , 即即10.510.5g, g, 加上每天生理需要量加上每天生理需要量4.5g, 4.5g, 共计共计1 15g5g。可用。可用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500ml1500ml补给。补给。另加生理需要水量约另加生理需要水量约2000ml2000ml。 低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗注意：注意： 重度缺钠伴休克重度缺钠伴休克,应先补足血容量应先补足血容量 (晶体胶体液均可晶体胶体液均可,前者所需用量为前者所需用量为 后者后者2-3 倍倍),再滴注高渗盐水：再滴注高渗盐水：

15、 5%氯化钠氯化钠200300ml 滴注高渗盐水时严格控制速度滴注高渗盐水时严格控制速度 100200ml/hr 扩容补钠后扩容补钠后,仍有酸中毒仍有酸中毒,可补碱可补碱 尿量尿量40ml/h后后,注意补钾注意补钾高渗性脱水高渗性脱水 水和水和钠钠同同时丢时丢失，但失失，但失钠钠 : 体重体重6%6% 燥狂、幻觉、谵妄、昏迷等脑功燥狂、幻觉、谵妄、昏迷等脑功能障碍能障碍高渗性脱水诊断高渗性脱水诊断 病史和临床表现病史和临床表现 实验室检查：实验室检查： 电解质：电解质： Na+ 150mmol/L 尿液检查：尿比重高尿液检查：尿比重高 Blood RT：RBC 、Hb 、HCT轻度轻度 高渗性

16、脱水治疗高渗性脱水治疗 治治 疗：疗： 原发病治疗原发病治疗 静脉输注静脉输注5%5%葡萄糖或葡萄糖或0.45%0.45%氯化溶液氯化溶液 补液量计算方法补液量计算方法 . .按丧失体重按丧失体重1%1%补液补液400-500ml400-500ml计算计算 或丧失体重或丧失体重(%)(%)体重（体重（kg)kg) . .按血钠浓度计算：按血钠浓度计算： 补水量补水量(ml)=(ml)=测得值测得值( (mmolmmol/L)-/L)-正常正常值值 ( (mmolmmol/L)/L)体重体重(kg)(kg)4 4高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗 例例: :女性女性, ,体重体重60kg,60kg,血

17、清钠血清钠152mmol/L152mmol/L。 补水量补水量=(152-142)=(152-142)60604 =2400ml4 =2400ml 当天补半量当天补半量, ,即即1200ml,1200ml,另加另加生理需要生理需要量量约约 2000ml2000ml，共约，共约3200ml3200ml。 注注: 补充水分后补充水分后,适当补钠适当补钠 扩容补钠后扩容补钠后,仍有酸中毒仍有酸中毒, 可补碱可补碱 尿量尿量40ml/h后后,注意补钾注意补钾等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性缺水混合性缺水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血钠135-150mmol/L150mmolL渗透压N降低升高

18、主要 病因消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤 、脱水调节细胞外液醛固酮远曲小管重吸收Na+；若持续脱水细胞内液外移细胞缺水早期：细胞外液低渗ADH水钠重吸收、尿量，维持渗透压；晚期：细胞外液减少组织间液入血而减少，血容量 ，ADH 少尿 细胞外液高渗ADH 水重吸收尿量；若继续缺水循环血量醛固酮 保Na+排K+、血容量细胞内液向外液转移细胞内缺水失水部位细胞外液为主组织间液与血

19、浆等比例丢失细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆 细胞内液为主组织间液与血浆丢失血压 降低 严重降低(易发生休克) 正常(严重时降低)休克 偶尔发生容易发生不容易发生尿量减少 早期正常，休克时减少减少 尿比重 增加 降低(1025)尿Na降低严重减少(50mmolL) 临表恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷补液 纠正原发病，补充生理盐水含盐溶液或高渗盐水 5葡萄糖或O45盐水 补液量丢失量+日需量水2000ml+Nacl ）补Na=正常Na+一测量 Na+Kg06(女为O5) 补水量ml=测量Na+一

20、正常Na+Kg4用法平衡液或生理盐水静滴先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+低K+、纠酸低K+、低Na+体内钾的异常体内钾的异常正常血钾 3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症 低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L高钾血症 大于大于5.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症低钾血症低钾血症 K低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L病因病因长期进食不足长期进食不足应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多从肾排出过多补液病人长期接受不含钾盐的液体补液

21、病人长期接受不含钾盐的液体低钾血症病因低钾血症病因静脉营养液中钾盐补充不足静脉营养液中钾盐补充不足呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失细胞内细胞内3K+低钾血症临床症状低钾血症临床症状 肌无力，肌无力，先出现四肢肌软弱无力先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。恶心、呕吐和肠麻痹等症状。 代谢性碱中毒，反常性酸性尿代谢性碱中毒，反

22、常性酸性尿低钾血症诊断低钾血症诊断低钾血症临床症状低钾血症临床症状 心脏：传导阻滞、节律异常心脏：传导阻滞、节律异常心电图改变为早期出现心电图改变为早期出现T波降低、变宽、波降低、变宽、双相或倒置，随后现主要表现为传导双相或倒置，随后现主要表现为传导和节律异常。典型和节律异常。典型ST段降低、段降低、QT间期间期延长和延长和U波波低钾血症临床诊断低钾血症临床诊断病史和临床症状血钾小于3.5mmol/L低钾血症治疗低钾血症治疗 治治 疗：疗： 原发病治疗原发病治疗 静脉补钾静脉补钾 临床常用钾制剂为临床常用钾制剂为10%10%氯化钾氯化钾, , 可口服和静脉滴注可口服和静脉滴注 严禁静脉推注严禁

23、静脉推注 补钾补钾的原的原则则 补钾注意事项：补钾注意事项： . .分次补钾分次补钾, ,边治疗边观察边治疗边观察 . .浓度不宜超过浓度不宜超过0.3%(40mmol)0.3%(40mmol) . .速度控制在速度控制在1.5g/h(20mmol/h)1.5g/h(20mmol/h)以下以下 . .补液扩容后补液扩容后, ,尿量尿量40ml/h40ml/h再开再开 始补钾（见尿补钾）始补钾（见尿补钾）补钾补钾的原的原则则 尽量口服，分次补钾 不能IV，只能Ivdrip 5%GS 500ml Ivdrip 10%KCL 15ml 小于80gtt/h 13.4mmol钾钾=1g氯化钾氯化钾高钾血

24、症高钾血症K大于5.5mmol/L 病因病因进入体内进入体内(或血液内或血液内)的钾增多，如的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。存期较久的库血等。高钾血症高钾血症病因病因肾排泄功能减退，如急性肾功能肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒如安体舒通、氨苯喋啶通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素，以及盐皮质激素不足等不足等经细胞的分布异常，如酸中毒、经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等等高钾血症高钾

25、血症临临床表床表现现 一般无特异性症状，有时有轻度神志一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等 严重高钾血症有微循环障碍的表现，严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停生心搏骤停高钾血症高钾血症临临床表床表现现 高钾血症，特别是血钾超过高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，时，几乎都有心电图的改变。几乎都有心电图的改变。 典型的心电图改变为早期典型的心电图改变为早期T波高尖，波高尖，QT间间期延长，随后出现

26、期延长，随后出现QRS增宽，增宽，PR间期延长间期延长高高钾钾血症血症诊断诊断 有引起高钾血症的原因的病人出现有引起高钾血症的原因的病人出现 一一些不能用原发病来解释的临床表现时，些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，即应考虑有高钾血症的可能， 电解质：血清钾常增高电解质：血清钾常增高 ECGECG检查检查高钾血症治疗高钾血症治疗治治 疗：疗： 停用一切含钾的药物或溶液停用一切含钾的药物或溶液 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 .促使钾转入细胞内促使钾转入细胞内 .阳离子交换树脂阳离子交换树脂 从消化道排钾从消化道排钾,可同时服泻药可同时服泻药 .透析疗法透析疗法 抗心律失常

27、抗心律失常 钙与钾有对抗作用钙与钾有对抗作用高钾血症治疗高钾血症治疗促使钾转入细胞内：促使钾转入细胞内： a.a.输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 增加血容量增加血容量, ,稀释稀释血血K K+ + ; ; 肾远曲小肾远曲小管管NaNa+ + K K+ +交换交换。 b.b.输注葡萄糖及胰岛素输注葡萄糖及胰岛素 5g5g葡萄糖葡萄糖+1U+1U胰岛素。胰岛素。 c.c.肾功能不全者：输液限量肾功能不全者：输液限量酸酸碱碱平衡失平衡失调调代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱呼吸性碱 中毒中毒酸酸碱碱平衡失平衡失调调 pHpH、HCOHCO3 3- -及

28、及PaCOPaCO2 2 是酸碱平衡的三大基本要素：是酸碱平衡的三大基本要素： HCO3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCO2呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒回回 顾顾代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病病 因因: : 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 . .腹泻、消化道瘘丢失腹泻、消化道瘘丢失HCO3-HCO3- . .输尿管乙状结肠吻合术输尿管乙状结肠吻合术 Cl-HCO3-Cl-HCO3- . .应用碳酸酐酶抑制剂应用碳酸酐酶抑制剂 排排H+H+及重吸收及重吸收HCO3-HCO3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒病病 因因: 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多酸性物质

29、产生过多酸性物质产生过多 . .休克休克循环衰竭循环衰竭组织缺氧组织缺氧 丙酮酸、乳酸产生丙酮酸、乳酸产生 . .糖尿病、长期禁食糖尿病、长期禁食脂肪分解脂肪分解 过多过多酮体产生酮体产生 . .医源性原因使血医源性原因使血ClCl- -,HCO,HCO3 3- -代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病病 因因: : 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 酸性物质产生过多酸性物质产生过多 肾功能不全肾功能不全 H+H+排出排出 （远曲小管酸中毒）（远曲小管酸中毒） HCO3-HCO3-重吸重吸 （近曲小管酸中毒）（近曲小管酸中毒） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病病 因因: : 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多

30、 酸性物质产生过多酸性物质产生过多 肾功能不全肾功能不全 高钾血症高钾血症 细胞外液细胞外液K+K+ 与细胞内与细胞内 H+ H+ 交换交换 引起细胞外液引起细胞外液H+H+ 代谢性酸中毒临床症状代谢性酸中毒临床症状轻度无明显症状轻度无明显症状 重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁躁 呼吸深、快，频率呼吸深、快，频率40504050次次/ /分，呼气有分，呼气有酮味酮味 面色潮红，心率快，血压偏低面色潮红，心率快，血压偏低 腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷 可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克

31、代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断1）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的 诱因诱因2）临床表现）临床表现3）血气分析：）血气分析：PH /正常正常 ，HCO3 3 BE CO2CP 15 mmol/L 轻度轻度 158 mmol/L 中度中度 16一18mmolL无须补碱HCO310mmolL立即补碱 HCO3量=HCO3正常值一测得值 KgO4。24小时内先给12治疗原发病 胃液丢失的代谢性碱中毒补充Cl一，纠正 低氯性碱中毒。同时补充KCI严重碱中毒可给予稀盐酸溶液纠正碱中毒不宜过速呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成

32、的CO2，以致血液Paco2增高，引起高碳酸血症 病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞性肺部疾病 机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限诊断诊断：病史：病史+ +症症状状 血血气气分析分析:PH :PH PacoPaco2 2治治疗疗：原：原发发病的治病的治疗疗；改善通；改善通气气功功能能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很很难难治愈治愈呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 病因：肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等 临床表性：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤等 治疗：积极治疗原发病 危重病人发生呼吸性碱中毒常

33、提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症酸酸碱碱平衡的平衡的调节调节 1)体液缓冲系统体液缓冲系统 HCO3- / H2CO3=20/1 2)肺的调节肺的调节: 通过调节通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡的排出量调节酸碱平衡 3)肾的调节：肾的调节：排酸保碱排酸保碱 H+-Na+的交换；的交换； 分泌分泌NH3与与H+结合成结合成NH4+排出；排出； 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+。 HCO3-的重吸收；的重吸收；水电解质及酸碱平衡的诊断水电解质及酸碱平衡的诊断1 1）病史）病史2 2）临临床表床表现现：症：症状状、体征、体征3 3）实验实验室室检查检查病史病史 水和食物的摄入情况：饮食受限或

34、不能进水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食食 体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎 口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等 入院前补液的质和量入院前补液的质和量体体查查生命征(T、P、R、BP),体重与神志。呼出气体有无酮味 ? (代酸?)皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化辅助检查 血常血常规规：血：血红红蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞计数计

35、数；红细红细胞胞 压积压积 尿常尿常规规、尿色、尿比重、尿、尿色、尿比重、尿pHpH、尿尿钠钠 血液生化：血液生化：K K+ +、NaNa+ +、ClCl- -、CaCa+、SBSB、pHpH值值、BEBE、BUNBUN等等 血血气气分析：分析：pHpH值值、PoPo2 2、PcoPco2 2pHpH、HCOHCO3 3- -、PCOPCO2 2是反映机体酸是反映机体酸碱碱平衡的三平衡的三大基本要素大基本要素血常规 红细胞计数 男 4.0-5.51012/L 女 3.5-5.01012/L 血红蛋白 男 120-160g/L 女 110-150g/L 红细胞压积 男 0.48 女 0.42 血

36、清氯离子 98-106mmol/L 血钾 3.5-5.5 mmol/L 血钠 135-150 mmol/L 血钙 2.25-2.75 mmol/L 尿液 p H 5.5-8.0 比重比重 1.015-1.025 BUN 1.7-6.8mmol/L1. pH概念概念: 溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值:动脉血pH 7.357.45意义意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒2.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 意义: 原发性呼酸 原发性呼碱概念概念: 物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值P

37、: 5.32kPaP: 5.32kPa（40mmHg40mmHg）HH2 2COCO3 3: 40 X 0.03=1.2mmol/L: 40 X 0.03=1.2mmol/L3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 (SB)意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: : 标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。浓度。v 38 C v Hb完全氧合完全氧合v PCO2 40mmHg4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: 实际条件下测

38、得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v 实际血氧饱和度实际血氧饱和度v PCO25.缓冲碱缓冲碱(buffer base BB) 意义意义: 原发性原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值: 48 48 mmol/L概念概念: :血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。作用的阴离子总量。6.碱剩余碱剩余 BE)意义意义: BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/L概念概念: : 标准条件下，将标准条件下，将1 1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.4pH 7.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。7. 阴离子间隙阴离子间隙(anion gap ，AG) 血血Na+Na+浓度减去血浓度减去血ClCl和和HCOHCO3 3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)(UC)的差值。的差值。AG = UA - UCNa+ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - H