心脏骤停病例审批稿

1、再次入院或屡次入院记录姓名:李盈福出生地:湖南宁乡县灰汤镇性别:男民族:汉族年龄：71岁职业:农民婚姻:已婚住址:湖南宁乡联系：电子邮件:无入院时间：2021年02月23日09时29分记录时间：2021年02月23日病史陈述者:患者本人及家属入院方式:平车推送主诉:胸闷、气促1.余年,加重2天现病史:患者自诉于2021年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余,加重伴气促、咳嗽3天入院,完善相关检查,诊断为1冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能川级2慢性支气管炎3腰椎骨质增生,给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对症支持治疗；患者病情好转,于2021年8月10曰出院.出院后一直坚持在家服药治疗,病

2、情仍有反复,2021年10月26日因反反复胸闷、气促10年,加重2天再次入院住院治疗,完善相关检查,诊断为“1冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能川级2慢性支气管炎3腰椎骨质增生,予以抗心衰、护心、利尿、抗炎对症支持治疗,病情好转,于2021年11月1曰出院.出院后一直坚持在家服药治疗拜阿司匹林lOOmgqd；福辛普利钠片10mgqd；辛伐他汀片20mgqno,病情仍有反复,于2021年01月15曰因反复胸闷、气促1.年,加重2天第三次入院治疗,完善相关检查.诊断为1冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤抖心功能3级,2慢性支气管炎并肺部感染,3腰椎骨质增生“,予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染

3、等对症支持治疗,病情好转,于2021年01月20日出院.出院后,患者在家静养休息,并规律服药治疗,病情限制一般.2天前因受凉后再次出现胸闷、气促,病症较前加重,于稍微活动下即可出现气促,伴有咳嗽,少量白痰,无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻,遂于今曰再次来我院诊治,门诊以“冠心病收住我科.患者此次病情加重以来,睡眠欠佳,食欲精神较差,大、小便正常.既往史、个人史、婚育史、家族史:详见第一次入院记录体格检查T36.8C0,P105次/分,R24次份,BP110/70mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,端坐体位,急性病容.全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅五官大小

4、形态正常,双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏.无鼻翼煽动,无外耳道流脓,口唇发生,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大.颈软,颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺不肿大.双侧胸廓对称,呼吸运动自如,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量湿罗音.心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处,无震颤,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐,第一心音强弱不得,二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音.腹平,未见胃肠型及嚅动波,无腹壁静脉曲张.腹软,上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾未及,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,音调不高.肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,

5、活动自如,双下肢轻度浮肿,右下肢肌力4级,双膝反射存在,克布氏征阴性,巴彬斯基征未引出.专科情况:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处,无震颤,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐,第一心音强弱不得,二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音.辅助检查结果：无入院诊断：1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤抖心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生医师签名:曹应坤首次病程记录2021年02月23日10时28分1 .病例特点：临床表现:胸闷、气促1.余年,加重2天体格检查:T:36.7C.,P:105次/分,R:24次/分,BP:110/70mmHg神志清楚,急性病

6、容,口唇发生,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐.腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分.双下肢无水肿.辅助检查:无2 .拟诊讨论：诊断依据：(1)老年男性,72岁,病程10年.(2)因反复胸闷、气促10年,加重2天入院,查体：T:36.7C0,P:105次/分、R：24次/分,BP:110/70mmHg神清,急性病容,口唇发绢,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中

7、线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等.腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分.双下肢无水肿.(3)辅助检查：(,本院)心电图：快速型房颤,153次/分.鉴别诊断:须与扩心病鉴别：后者无胸痛,ECG常有多种心律失常,B超室壁运动普遍减弱,胸片和心脏彩超可见全心扩大.入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤抖心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生3 .病例分型:D型4 .诊疗方案：1 .下病危,完善相关检查2 .予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗.医师签名:曹应坤012年02月23日11时01分上级医师

8、查房记录随罗海燕主任医师查看患者,患者老年男性,因胸闷、气促1.余年,加重2天入院.查体：BP:110/70mmHg神志清楚,急性病容,口唇发生,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,律齐.腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分.双下肢无水肿.罗主任指示：患者曾屡次住入我院我科.目前诊断考虑1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤抖心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生明确.嘱完善相关检查,予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗.上

9、级医师签名:罗海燕医师签名:曹应坤中间几日病情尚稳定2021年02月25曰22时10分抢救记录患者于21时40分忽然无明显诱因出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,立即胸外心脏按压处理,并于21时42分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示房颤,频发室早.体格检查:P：65次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿罗音；心率92次/分,心律不齐,心音强弱不等.嘱给予胺碘酮300mg参加5%葡萄糖250ml静滴处理,急查电解质,密切观察患者病情变化,患者随时有可能再次出现上述情况危及生命,予患者家属交代病情.医师签名：欧新锋2021

10、年02月25日23时17分患者病情暂稳定,刚刚电解质回报K+1患者有低钾血症,暂给予补钾处理.医师签名:欧新锋2021年02月26日10时07分抢救记录患者于08时50分忽然无明显诱因出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,立即胸外心脏按压处理,并于08时52分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示房颤,频发室早.体格检查:P：98次/分、R：20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率98次/分,心律不齐,心音强弱不等.嘱给予胺碘酮300mg参加5%葡萄糖250ml静滴处理,急查电解质,密切观察患者病情变化,患者随时有可能再次出现上述

11、情况危及生命,予患者家属交代病情.医师签名：曹应坤患者于11时57分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于11时58分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：79次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率79次/分,心律不齐,继续予胺碘酮抗心律失常处理.医师签名：主治医师：李庆军,手2021年02月26日14时25分抢救记录患者于14时23分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理

12、,并于14时24分再次给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：76次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率76次/分,心律不齐,继续予胺碘酮抗心律失常处理.医师签名：李庆军患者于15时55分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于14时56分再次给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：86次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率86次/分,

13、心律不齐,继续予胺碘酮抗心律失常处理、复查电解质.医师签名：李庆军2021年02月26日16时26分抢救记录患者于16时15分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于16时15分再次给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：80次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率80次/分,心律不齐,复查心电图示窦性心律,多发单源性室性早搏,呈二联律,阵发性III度房室传导阻滞,交界性逆搏心律,病情危重,心室颤抖发作越来越频繁,预后差,发动患者家属转

14、ICU重症监护病房,患者家属拒绝,要求继续在我科抢救治疗.医师签名：李庆军2021年02月26日16时40分抢救记录患者于16时36分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查P：95次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率95次/分,心律不齐,继续观察.医师签名：李庆军2021年02月26日16时59分抢救记录患者于16时55分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予150J电除颤

15、一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：90次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率90次/分,心律不齐,继续观察.请罗海燕主任医师查看患者,再次向患者家属交代病情,发动转ICU重症监护病房,请ICU会诊,今上午复查电解质示1,现适当补钾,补镁,续观.医师签名：李庆军2021年02月26日19时00分抢救记录患者于18时58分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示快速型,频发多源性室早、房早.体格检查:P：9.次/分,R:20

16、次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率112次/分,心律不齐.继续观察.医师签名:刘杰妮2021年02月26日19时15分抢救记录患者于19时14分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示快速型房颤,频发多源性室早、房早.体格检查:P：90次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率116次/分,心律不齐.继续观察.医师签名:刘杰妮2021年02月26日19时37分抢救记录患者于19时36分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消

17、失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：106次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率106次/分,心律不齐.继续观察.医师签名:刘杰妮2021年02月26日20时13分抢救记录患者于20时12分忽然再次出现神志不清,呼吸不规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：116次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率116次/

18、分,心律不齐.继续观察.医师签名:刘杰妮2021年02月26日21时20分上级医师查房记录刚随罗海燕主任医师查看病人,患者仍反复室颤发作,心电监护示窦性心律,85次/分,频发多源性室早、房早,体格检查:P：85次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率85次/分,心律不齐.罗主任查看病人后指示：现患者反复室颤发作,考虑交感电风暴可能,现胺碘酮治疗在续,建议予加用美托洛尔25mg口服降低交感兴奋性,密切关注患者病情变化.遵执,密观.医师签名:刘杰妮上级医师签名:罗海燕2021年02月27日03时31分抢救记录患者于03时29分忽然再次出现神志不清,呼吸不

19、规那么,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早.体格检查:P：1.6次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音；心率106次/分,心律不齐.继续观察.医师签名:刘杰妮2021年02月27日10时33分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者,患者自今晨3时半以来未再发室颤,感气促,心悸,胸前区除颤处灼痛不适.体格检查:P：60次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏.查ECG示1.窦性心律度AVB3

20、.左前分支阻滞4.多源性室早,可见融合波.罗主任查看病人后指示：1.现患者病情有所好转,静注利多卡因后室颤发作明显减少,且心电图示QT间期秒,嘱停胺碘酮,予利多卡因抗心律失常；2.继续补钾、镁,可将钾补到1；3.改用头抱甲后增强抗感染；4.暂停利尿,复查电解质；5.完善床旁胸片、床旁B超等相关检查,遵执.密切关注患者病情变化.密观.上级医师签名:罗海燕医师签名:曹应2021年02月27日15时57分查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体格检查P:61次/分,R:20次/分BP:105/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率61/分,心律不齐,可闻及早搏.结果回报：

21、复查肾功能无异常,电解质示钾1钠现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,继续补钾.继观.医师签名:曹应坤2021年02月27日22时52分刚查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体格检查:P:61次/分,R:20次/分,BP:105/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率61/分,心律不齐,可闻及早搏.现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,继观.医师签名:徐迈2021年02月28日10时43分今日查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体格检查:P:61次/分,R:20次/分,BP:105/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率6

22、2/分,心律不齐,可闻及早搏.结果回报：电解质示钾1钠1现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,继续补钾,今复查电解质,继观.医师签名：2021年02月28日15时17分刚查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体查:P:75次/分R:20次/分,BP:90/60mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏.现治疗在续,暂无特殊处理,继观.医师签名:刘杰妮2021年02月28日18时12分结果回报：电解质示KLNaLPL.继续补钾.医师签名:曹应坤2021年02月28日20时54分刚查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.

23、体查：P：75次/分R:20次/分,BP:90/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏.现治疗在续,暂无特殊处理,继观.医师签名:曹应坤2021年02月29日10时12分今日查房,患者自诉未再发室颤,偶感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体格检查:P：75次/分,R:20次/分,BP:100/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏.结果回报：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大主动脉心型,建议进一步检查.今复查电解质,余治疗同前,继观.医师签名:曹应坤患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体查:P：75次

24、/分、处20次/分,BP:90/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏.现治疗在续,暂无特殊处理,继观.医师签名:徐迈2021年02月29日22时28分患者病情稳定,自未再发室颤,能平卧,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适.体查:P:73次/分,R:20次/分,BP:93/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏.现治疗在续,继续予利多卡因抗心律失常治疗,继观.医师签名:李庆军2021年03月01日10时05分上级医师查房记录随钟利兰副主任医师查看患者,患者未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻.体格检查

25、:P：82次/分,R:20次/分BP:105/65mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率82次/分,心律不齐,可闻及早搏.结果回报：电解质示KLNaLMgL钟主任指示：1.患者自27曰早晨3时以来未再发室颤,利多卡因已用3天,今暂停；2.患者气促较前好转,可试用倍他乐克,从小剂量开始,抑制交感活性,减轻心脏负荷；3.复查电解质,继续补钾；余治疗同前.密切关注病情变化.上级医师签名：医师签名:曹应坤2021年03月01日14时27分患者病情稳定,未发室颤,精神尚可.体查P：88次/分,BP:110/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率88/分,心律不齐,可闻及早搏.现治疗在续,继

26、观.医师签名:曹应坤2021年03月01日17时16分化险结果回报：电解质：血K1,血钠1医师签名:曹应坤2021年03月02日07时31分患者病情稳定.体查:P：75次/分,R:20次/分,BP:95/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏.现治疗在续.医师签名:欧新锋中间略2021年03月03日16时57分化险结果回报：电解质：血K1,血钠1医师签名：2021年03月05日09时58分今曰查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂.体格检查:P：8.次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg神志清楚,双肺可闻及

27、少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏.现患者病情稳定,未再发室颤,要求暂停心电监护,改病危停病重,复查电解质,余治疗续前,继观.医师签名：2021年03月06日09时58分今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂.体格检查:P：8.次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏.化验结果回报：电解质：血K1,血钠1,今治疗续前,继观.医师签名:曹应坤2021年03月07日11时32分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除

28、颤处灼痛减轻,已有结痂.体格检查:P：8.次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏.罗主任指示,患者未再发室颤,目前治疗有效.患者应用利尿剂及福辛普利等药物,密切监测患者电解质变化,以防电解质紊乱导致再次室颤发作.今复查电解质,心电图,遵执,继观.上级医师签名：医师签名:曹应坤2021年03月08日09时03分今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂.体格检查:P：77次/分,R:20次/分,BP:120/74mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率77次/分,心律不齐,可

29、闻及早搏.化验结果回报：电解质全套均在正常范围内,今加用螺内酯利尿治疗,余治疗无特殊,继观.医师签名:曹应坤2021年03月09日11时02分今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂,稍咳嗽咳痰.体格检查:P：74次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率74次/分,心律不齐,可闻及早搏.今予以复查电解质、心电图,加盐酸漠己新化痰治疗,嘱其多食橙子等含钾多的食物.余治疗无特殊,继观.医师签名:曹应坤2021年03月10日10时39分今曰查房,患者诉未再发室颤,活动后稍感气促,无胸闷,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐等

30、其他不适.体格检查:P：74次/分,R:20次份,BP:120/80mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率74次/分,心律不齐,可闻及早搏.化验结果回报：血K1,血钠1,今治疗暂无特殊,继观.医师签名:曹应坤2021年03月12日10时18分上级医师查房记录今曰查房,患者诉无明显气促,无胸闷,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐等其他不适.体格检查:BP:120/84mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率70次/分,心律不齐,可闻及早搏.化验结果回报：血K1,血钠1.罗主任指示：患者病情趋于稳定,服用福辛普利钠片10mg/g已达12天,无特殊不适,今可加大其用量至20mg/g,继观医师签名:

31、曹应坤2021年03月15日11时19分随罗海燕主任医师查看患者,患者无明显气促,无胸闷,稍咳嗽、咳痰,一般情况可.体格检查:P：80次/分,R：20次/分BP:118/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏.罗主任指示：患者未再发室颤,目前治疗有效.患者应用利尿剂及福辛普利等药物,密切监测患者电解质变化,以防电解质紊乱导致再次室颤发作.今复查电解质,余治医师签名:2021年03月18日13时44分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者,患者无明显气促,无胸闷,一般情况可.体格检查P:73次/分,R:20次/分BP:108/70mmHg神志清楚,双肺

32、可闻及少量湿啰音,心率73次/分,心律不齐,可闻及早搏.结果回报：电解质正常.罗主任指示,按指南4级心衰标准用药,注意将血钾维持在1左右,遵执,继观.上级医师签名：医师签名:曹应坤中间略出院记录入院时间：2021年02月23日09时29分出院时间：2021年03月25日9时分住院天数：31天入院诊断:L冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤抖心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生入院时情况:患者老年男性,72岁,因胸闷、气促10余年,加重2天入院.查体：T:36.7C°,P:105次/分,R:24次/分,BP:110/70mmHg神清,急性病容,口唇发缙,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,心律绝对