精准扶贫调查问卷

1、精准扶贫调查问卷建档立卡脱贫户问卷 老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们 受省脱办委托，对本村农户开展调查。 现在需要了解您家的基本情况。 作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我 们会对您的个人信息保密， 请您放心，希望您能够理解和配合， 谢谢！A. 基本信息1、所在地区： 2、是否本人？（ ） 是（ ） 否 3、联系电话（若没有，填写 0 ）4、行政村是否属于贫困村（ ） 是（ ） 否B. 户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（ ）男（ ）女3、户主民族 4、户主文化程度 （ ）小学及以下 （ ） 初中（ ） 高中（ ） 职校、中专（）大专及以上5、

2、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C. 农户家庭基本情况1、常住人口数为 人2、60周岁及以上人数为人 3、您家哪一年被确定为建档立卡户?（）2014 年（）2015 年（）2016 年（）2017 年（）2018 年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014 年（）2015 年（）2016 年（）2017 年（）2018 年6、2018年您家领低保了吗?（）领了（）没领D. 两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱?2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不

3、吃因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E. 三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为 _人4、 正在接受义务教育的学生数为 人 5、 现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15 周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？负担不起（ ）不想上学（ ）身体原因（ ）上学不便（ ）其他7、如果家中有义务教育阶段学生， 享受过那些补助政策？ （可多选） （ ） 免费营养餐（ ）寄宿补贴（ ） 免学杂费（ ） 免书本费（ ）其他8、您家是否购

4、买过城乡居民医疗保险（新农合） 、大病医疗保险？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道9、家里有多少人患慢性病？10 、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道12 、家里有多少人患大病？13 、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去 看病）？（ ）都去了（ ）部分去了（ ） 都没去14 、2018 年家里是否有人生病住院？（ ） 是（ ） 否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（ ） 非常明显（ ）比较明显（ ）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（ ）有（

5、 ）没有17 、60 岁以上的老年人是否都有养老金？（ ）都有（ ）部分有（ ）都没有F. 三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（ ）自来水厂供水（ ）村组蓄水池集中供应的山泉水（ ） 井水（ ）沟塘河等地表水（ ）其他2、水质情况（ ） 水质常年安全（ ） 全年水质不安全时间不超过1 个月（ ） 全年水质不安全时间超过 1 个月）不知道3、缺水程度情况？（ ） 常年均有水喝（ ）又缺水的时候，但连续时间不到 30 天（ ） 一年连续 30 天以上时间缺水 4、取水便利程度（ ）自来水（ ） 非自来水但单次取水往返时间在 20 分钟以内（ ） 单次取水往返时间超过 20 分钟5、是否通电？（

6、） 是（ ） 否6、是否能接受到广播电视信号？（ ） 是（ ） 否G. 产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（ ） 是（ ） 否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（ ） 是（ ） 否3、是否加入了合作社（成为社员）？（ ） 是（ ） 否4、您是否知道产业扶持基金？）是）否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（ ） 有帮助（ ） 没有帮助H. 就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（ ）有（ ）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公

7、益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（ ）知道（ ）不知道6、您家是否有自主创业？（ ） 是（ ） 否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？ （ ） 有帮助（ ）没有帮助I. 扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？）是）否K.2018 年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元） 登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元） 核实收

8、入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）核实收入9、其中，各类政府补贴登记收入10、其中，各类政府补贴核实收入11、家庭纯收入合计（元）登记收入12、家庭纯收入合计（元）核实收入13、家庭人均纯收入（元）登记收入 14、家庭人均纯收入（元）核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（ ） 是（ ） 否N. 驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道2、村两委班子做事是否公道？（ ） 是（ ） 否（ ）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？ （ ） 是（ ） 否（ ）不知道4、

9、您家是否有帮扶责任人？（ ） 是（ ） 否5、哪些领导到过您家？（可多选）（ ） 市（州）委书记（ ）县（市、区）委书记（ ）乡镇党委书记（ ） 村党支部书记（ ）以上都没哟0.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措 施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决 贫困户的困难和问题？（ ） 是（ ） 否P .脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（ ） 明显改善（ ）有所改善（ ） 没有改善（ ）变差了2、 2014 年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何

10、变化？（ ）以前有问题，现在变好了（ ）以前有问题，现在还未解决（ ）以前没问题，现在也没问题（ ）以前没问题，现在出现问题3、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？交通出行 条件（ ）以前有问题，现在变好了（ ）以前有问题，现在还未解决（ ）以前没问题，现在也没问题（ ）以前没问题，现在出现问题4、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？电力设施）以前有问题，现在变好了）以前有问题，现在还未解决）以前没问题，现在也没问题）以前没问题，现在出现问题5、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？通讯设施 （ ）以前有问题，现在变好了（ ）以前有问题，现在还未解决（ ）以前

11、没问题，现在也没问题（ ）以前没问题，现在出现问题6、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？饮水及农 田水利设施（ ）以前有问题，现在变好了（ ）以前有问题，现在还未解决（ ）以前没问题，现在也没问题（ ）以前没问题，现在出现问题7、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？儿童上学 条件（ ）以前有问题，现在变好了（ ）以前有问题，现在还未解决（ ）以前没问题，现在也没问题（ ）以前没问题，现在出现问题8、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？就医看病 条件（ ）以前有问题，现在变好了（ ）以前有问题，现在还未解决（ ）以前没问题，现在也没问题（ ）以前没问题，现在出现问题9、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？卫生环境 （ ）以前有问题，现在变好了）以前有问题，现在还未解决）以前没问题，现在也没问题）以前没问题，现在出现问题10、2014 年以来， 您所在村庄的下列条件有何变化？文体设施（